頸椎管內腫瘤切除臨床療效及頸椎后路植骨融合內固定穩定性觀察

鄭錦暢　林思恩　魏波　孫欣　林顥　彭智恒　王朝軍　魏勁松　胡資兵　陳思圓　孫杰聰　向旻

【摘要】 目的：探討頸椎管內腫瘤切除臨床療效及頸椎后路內固定穩定性。方法：回顧分析2007年6月-2017年3月在筆者所在醫院行頸椎管內腫瘤切除并行頸椎后路植骨融合內固定手術的61例病例資料，并至少隨訪12個月，分析術前、術后Frankel分級、日本骨科協會評分（Japanese orthopedic association scores，JOA）及頸椎穩定性的變化。結果：本組61例均后路一次手術完全切除腫瘤，平均隨訪17.6個月（12～32個月），術后Frankel分級均較術前提高，JOA評分有明顯改善，腫瘤無復發，術后無脊髓損傷或癥狀加重，無血管、神經損傷等嚴重并發癥發生，術后無內固定松動、誤置或斷裂發生，術后未見頸椎失穩情況。結論：頸椎管內腫瘤行后路腫瘤切除，可取得良好臨床療效，頸椎后路植骨融合內固定可以重建頸椎穩定性，減少術后并發癥。

【關鍵詞】 頸椎； 頸椎管內腫瘤； 后路內固定； 穩定性； 脊髓功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）17-00-03

Treatment of Cervical Intraspinal Tumor by Tumorectomy and Postoperative Change of Spinal Stability in Patients by Bone Graft Fusion and Internal Fixation Via Posterior Approach/ZHENG Jinchang，LIN Sien，WEI Bo，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（17）：-50

【Abstract】 Objective：To observe treatment of cervical intraspinal tumor by tumorectomy and the postoperative change of spinal stability in patients by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach.Method：Retrospectively analyzed a series of 61 patients of cervical intraspinal tumor by tumorectomy and treated by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach in our hospital from June 2007 to March 2017.Analyzed the changes of the Frankel grade，JOA score and the spinal stability in patients before and after operation，follow-up at least 12 months.Result：All tumors in the 61 patients were primarily removed via posterior approach.The follow-up time ranged from 12 to 32 months，with an average of 17.6 months.Patients Frankel grade，JOA scores were obviously improved.There were no recurrence，spinal cord injuries and deterioration，vascular and nerve injuries，loose or broken fixation and cervical instability after operation.Conclusion：Surgical treatment can achieve good clinical efficacy in the treatment of cervical intraspinal tumor.The surgical by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach can reconstruct spinal stability in patients and reduce postoperative complications.

【Key words】 Ervical venehrae； Cervical intraspinal tumor； Posterior internal fixation； Stability； Spinal cord function

First-authors address：Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China

脊柱椎管內腫瘤又稱脊髓腫瘤，包括發生于脊髓本身及椎管內與脊髓臨近的各種組織（如神經根、硬脊膜、血管、脂肪組織、先天性胚胎殘余組織等）的原發性腫瘤或轉移性腫瘤的總稱。頸椎管內腫瘤，因其解剖位置的特殊性及手術并發癥的嚴重性，被認為是脊柱外科的難點。本研究回顧性分析2007年6月-2017年3月在筆者所在醫院行頸椎管內腫瘤切除并行頸椎后路植骨融合內固定手術的61例病例資料，通過分析術前、術后Frankel分級、JOA評分及頸椎穩定性的變化，探討探討頸椎管內腫瘤切除臨床療效及頸椎后路內固定穩定性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2007年6月-2017年3月在筆者所在醫院行頸椎管內腫瘤切除并行頸椎后路植骨融合內固定手術的61例病例資料，男28例，女33例；年齡21～69歲，平均40.3歲；住院8～25 d，平均18 d。所有病例均無嚴重的心、肺、腦血管疾病等明顯手術禁忌證；無頸椎不穩、滑脫者；無已行頸部手術影響頸椎穩定性者；無頸椎管內腫瘤術后再次復發者；無明顯骨質疏松，不適合內固定者。

1.2 臨床表現

所有患者均有不同程度的脊髓壓迫癥狀和體征，臨床表現不一，表現為頸枕部酸脹、肩背部麻木、疼痛、乏力，一側、雙側上肢或四肢麻木、疼痛、乏力，胸部束帶感，軀干及四肢感覺減退，步態不穩，Hoffman征、Babinski征、髕陣攣、踝陣攣陽性等。

術前神經功能Frankel分級：B級1例，C級33例，D級24例，E級3例。

1.3 影像學資料

所有患者術前均行頸椎X線及增強MRI檢查，高位頸椎（C1～4）椎管內腫瘤及跨越椎間孔的啞鈴型腫瘤患者均行頸椎CT、CTA檢查，了解腫瘤與椎動脈的關系，以及是否存在椎動脈高跨以便術中決定是否可以行樞椎椎弓根螺釘內固定。術前所有病例均未見頸椎不穩、滑脫者，未發現頸椎骨質侵蝕；增強MRI均顯示椎管內圓形或橢圓形占位病變，邊界清楚，瘤體信號依腫瘤性質各異，頸髓受壓移位。未見椎體骨質信號改變，未見脊髓空洞等征象。

1.4 治療方法

本組病例均行后正中入路全椎板或半椎板切除、腫瘤全切除術，1例行枕頸融合術，50例行椎弓根螺釘或側塊螺釘內固定術。2014年7月后的36例病例術中均行神經電生理監測，術中未見脊髓及神經根損傷征象。所有患者術中予甲強龍沖擊治療，以防術中腫瘤切除后脊髓缺血再灌注損傷發生，術后均給予留置引流管引流，常規抗感染、神經脫水、營養神經、預防雙下肢靜脈血栓形成治療，對于腦脊液漏患者術后加強補液，夾管后延期拔除引流管，術后均予以支具固定8～12周。定期復查X片、CT、MRI。

1.5 評價指標

記錄患者性別、年齡、住院天數、病程時間、臨床表現、影像學特征、手術時間、出血量、術后并發癥等基本信息。所有患者術前、術后出院時均評估Frankel分級和JOA評分。JOA評分改善率（%）=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%。術后復查X片、CT了解頸椎骨質及內固定情況，復查MRI了解腫瘤復發情況。末次隨訪至少至術后12個月。

1.6 統計學處理

統計學處理所有數據均采用SPSS 19.0軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般狀況

本組61例患者腫瘤均全部切除并行后路頸椎內固定術。手術時間135～350 min，平均190.7 min；術中出血量200～1 200 ml，平均460.2 ml。術后有9例患者發生腦脊液漏，術后加強補液，夾管后延期拔除引流管時間，并適當延長抗生素使用時間。所有患者傷口均一期愈合。

腫瘤位于椎管內髓外硬膜下腫瘤49例（80.3%），椎管內硬膜外腫瘤10例（16.4%），髓內腫瘤2例（3.3%）?？缭阶甸g孔的啞鈴型腫瘤8例（13.1%）。瘤體位于1個椎體節段內9例，跨越2椎體節段36例，3椎體節段11例，3個節段以上者5例。腫瘤位于高位頸椎（C1～4）22例，位于下位頸椎（C5～7）39例。腫瘤長徑4～65 mm，平均28.9 mm ；腫瘤短徑2～54 mm，平均19.8 mm。腫瘤術后病理示神經鞘瘤37例，脊膜瘤16例，室管膜瘤2例，血管瘤2例，脊膜囊腫2例，星形細胞瘤1例，腸源性囊腫1例。

2.2 神經功能改善狀況

術后所有患者神經功能Frankel分級有不同程度改善，未見加重情況。術后61例患者Frankel分級分別為C級6例、D級26例、E級29例。

2.3 JOA評分改善率

全組病例的術前JOA評分為（13.8±2.1）分，術后為（16.1±1.8）分，差異有統計學意義（P<0.01）。總體改善率為72.9%。

2.4 術后影像學表現

隨訪期間所有病例無內固定松動、或斷釘發生，未見到頸椎滑脫、失穩等征象，術后未見腫瘤復發。

3 討論

不同區域及人種，椎管內腫瘤類型有所不同。西方國家最常見的椎管內腫瘤類型依次為脊膜瘤、神經鞘瘤、室管膜瘤[1]。亞洲地區（包括國人）最常見的椎管內腫瘤類型依次為神經鞘瘤、室管膜瘤和脊膜瘤[2-4]。國內兒童最常見的椎管內腫瘤以胚胎殘余組織腫瘤為多見（43.7%），其次為神經膠質瘤（26.5%）[5]。本組病例腫瘤類型排在前兩位的分別是神經鞘瘤37例（60.6%），脊膜瘤16例（26.2%），且兩種類型的腫瘤占了絕大部分（86.8%），神經鞘瘤的發病率大于脊膜瘤的發病率，與國內學者的研究相似，但本組病例中室管膜瘤所占病例較少，與國內學者的研究不太相符，可能與本組病例數量不夠有關。

頸椎管內腫瘤壓迫脊髓及脊神經根，可造成患者四肢神經功能、大小便功能障礙，甚至導致嚴重的后果。脊髓腫瘤多為良性，手術切除為首選[6]。目前對于頸椎管內腫瘤的手術方式有全椎板及半椎板切除術、椎管成形術、椎板回植術、微創通道系統下的微創手術等[7-11]。根據椎管內腫瘤橫定位的方式，脊髓腫瘤可以分為硬脊膜外腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、髓內腫瘤。對于硬脊膜外腫瘤、髓外硬膜下腫瘤手術追求整體切除，而對于髓內腫瘤，無論良惡性，手術切除非常困難，只能做椎管內減壓或部分切除術。對于啞鈴型腫瘤如果術中無法整體切除，可采取分塊切除的辦法切除。

術中神經電生理監測（intraoperative neurophysiological monitoring，IONM）可以有效識別術中神經損傷，從而有助于減少脊髓及神經根損傷的發生率[12-13]。SEP+MEP+EMG多模式監測不但可以全面監測脊髓及神經根的感覺、運動功能，還可以盡量避免監測過程中假陽性和假陰性的發生[13-14]。隨著手術水平的提高及顯微鏡及神經電生理監測的應用，椎管內腫瘤，甚至高位頸椎椎管內腫瘤手術治療對神經功能的改善效果理想。即便對于高位頸椎椎管內腫瘤手術治療，對神經功能的改善效果也理想，但術后療效仍參差不齊，不同報道中JOA評分改善率從51.4%到88.1%[2-4]。有學者認為高位頸椎管內腫瘤預后與術前病程長短、腫瘤的橫斷面位置、術前腫瘤與脊髓的寬度比、是否進行術中電生理監測、手術時間等因素有關[15-17]。簡國堅等[17]認為Frankel分級C級以下的患者基本上喪失運動功能，脊髓損傷平面以下處于癱瘓狀態，可導致許多并發癥，顯著縮短患者生存期。因此，如果患者術后有機會恢復運動功能或運動能力顯著提高，那么對脊柱轉移瘤患者，積極手術治療值得考慮。

本組病例術后隨訪至少1年，平均17.6個月，所有病例未見內固定松動、誤置或斷裂發生，未見頸椎失穩情況，頸椎后路植骨融合內固定可以重建頸椎穩定性，減少術后并發癥。頸椎管內腫瘤術后近期并發癥包括切口感染、腦脊液漏、脊髓和脊神經損傷、椎動脈損傷等，以及極少見的急性顱內血腫并發癥[18-19]，遠期并發癥主要為頸椎畸形。頸椎管內腫瘤追求整體切除，術中需要破壞脊柱后部結構以充分顯露占位，從而破壞了脊柱穩定性，頸椎手術節段越多脊柱失穩的概率越大。如何在追求頸椎管內腫瘤整體切除的同時，維持頸椎的穩定性就變得尤其重要了。近年來，隨著學者對頸椎穩定性的重視及頸椎內固定技術的進步、成熟，為頸椎穩定性提供了可靠了保障。需要注意的是，在可借助脊柱內固定物維持頸椎穩定性的同時，在顯露頸椎管占位的過程中，需要盡可能保護小關節突關節，以及頭半棘肌、項韌帶，棘突、棘上及棘間韌帶構成的后方韌帶復合體和附著其上的肌肉以維持、增加頸椎穩定性。頸椎管內腫瘤的手術方式有很多，應根據腫瘤的生長部位及醫生對手術操作的熟練程度選擇最安全的術式。手術治療頸椎管腫瘤應以在追求腫瘤全切的同時，最大限度保留頸椎解剖生理結構，減少術后并發癥為原則。

綜上所述，頸椎管內腫瘤行后路腫瘤切除，可取得良好臨床療效，頸椎后路植骨融合內固定可以重建頸椎穩定性，減少術后并發癥。本組病例數量偏少，特別對于頸椎管髓內腫瘤的病例較少，是本研究的不足之處。

參考文獻

[1] Nzokou A，Weil A G，Shedid D.Minimally invasive removal of thoracic and lumbar spinal tumors using a nonexpandable tubular retractor[J].J Neurosurg Spine，2013，19（6）：708-715.

[2]李德志，孔德生，郝淑煜，等.2 447例椎管內腫瘤的流行病學特點[J].中華神經外科雜志，2014，30（7）：653-657.

[3] Radek M，Grochal M，Tomasik B，et al.The antero-lateral approach with corpectomy in the management of the ventral meningioma of the spinal canal[J].Neurol Neurochir Pol，2016，50（3）：226-230.

[4] Idowu O E，Atobatele K M，Soyemi S O.Giant Solitary Anterior Cervical Canal Neurofibroma：Case Report and Surgical Technique[J].Asian Spine J，2015，9（4）：600-604.

[5]景治濤，羅世祺，甲戈，等.兒童椎管內腫瘤（附151例臨床分析）[J].中華神經外科雜志，2005，21（9）：527-529.

[6] Jenkinson M D，Simpson C，Nicholas R S，et al.Outcome predictors and complications in the management of intradural spinal tumours[J].Eur Spine J，2006，15（2）：203-210.

[7] Iplikcioglu A C，Hatiboglu M A，Ozek E，et al.Surgical removal of spinal mass lesions with open door laminoplasty[J].Cent Eur Neurosurg，2010，71（4）：213-218.

[8] Tomii M，Itoh Y，Numazawa S，et al.Surgical consideration of cervical dumbbell tumors[J].Acta Neurochir （Wien），2013，155（10）：1907-1910.

[9] Wong A P，Lall R R，Dahdaleh N S，et al.Comparison of open and minimally invasive surgery for intradural-extramedullary spine tumors[J].Neurosurg Focus，2015，39（2）：E11.

[10] Afathi M，Peltier E，Adetchessi T，et al.Minimally invasive transmuscular approach for the treatment of benign intradural extramedullary spinal cord tumours： Technical note and results[J].Neurochirurgie，2015，61（5）：333-338.

[11] Haji F A，Cenic A，Crevier L，et al.Minimally invasive approach for the resection of spinal neoplasm[J].Spine （Phila Pa 1976），2011，36（15）：E1018-E1026.

[12] Safaee M M，Lyon R，Barbaro N M，et al.Neurological outcomes and surgical complications in 221 spinal nerve sheath tumors[J].J Neurosurg Spine，2017，26（1）：103-111.

[13]馬泓，王冰，呂國華，等.術中神經電生理監測在頸椎管內腫瘤手術中的應用[J].中華骨科雜志，2016，36（24）：1574-1580.

[14] Jahangiri F R，Holmberg A，Vega-Bermudez F，et al.Preventing position-related brachial plexus injury with intraoperative somatosensory evoked potentials and transcranial electrical motor evoked potentials during anterior cervical spine surgery[J].Am J Electroneurodiagnostic Technol，2011，51（3）：198-205.

[15]郝鳴.高頸段椎管內腫瘤顯微手術治療效果及預后相關因素分析[D].武漢：華中科技大學，2012.

[16]韓浩.高頸段椎管腫瘤的臨床特點及預后分析[D].天津：天津醫科大學，2014.

[17]簡國堅，謝德勝，葉志揚，劉好源，等.脊柱轉移瘤患者術后生存期影響因素的多元分析[J].脊柱外科雜志，2015，13（4）：228-233.

[18] Chadduck W M.Cerebellar hemorrhage complicating cervical laminectomy[J].Neurosurgery，1981，9（2）：185-189.

[19]毛兆虎，王志杰，王東亮.頸椎管內腫瘤切除術后并發急性顱內血腫2例報道[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（6）：575-576.

（收稿日期：2018-05-21）