何君連　黃莉

【中圖分類號】R657.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

痔瘡疾病是肛門直腸疾病當中最常見的一種，在成年人中發病率非常高，臨床上對痔的診斷主要依靠其臨床癥狀及體征，通過結腸鏡排除是否為結直腸腫瘤、炎癥性腸病、血管發育異常等所引發的腸道出血后方能明確診斷[1]。目前對內痔的分期方法主要依據是否有痔核脫出而定[2]，Ⅰ期：有痔核，無脫出；Ⅱ期：努掙時痔核脫出，可自行回納；Ⅲ期：努掙時有痔核脫出，需手回納；Ⅳ期：有痔核脫出，無法回納。

硬化治療是治療內痔有效手段之一，已在臨床廣泛應用。但由于傳統硬化劑注射治療是在肛鏡下進行，但肛鏡下視野受限、術者操作空間小，存在較大的因注射位置錯誤導致嚴重并發癥的風險[3]。透明帽輔助內鏡下硬化劑治療術（CAES）用前端帶透明帽的結腸鏡替代肛鏡。在腸鏡下，輔助頂端安置常規透明帽，較好的優化了觀察、操作視野，在此條件下進行硬化劑注射，可以較好的保證注射位置的準確和硬化劑用量的適當，有效減少了傳統肛鏡下硬化劑注射存在的風險。

我院于2016年6月～2017年3月將其用于92 例痔瘡患者，取得良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對象是2016 年6 月～2017年 3月廣東藥科大學附屬第一醫院消化內科收治的痔瘡病人92例。其中男性60例，女性32 例。年齡29～86 歲，平均年齡54 歲。I級內痔患者24例，II級內痔患者58例，III級內痔患者12例。16例曾行RPH治療，RPH術后4-18年，平均9.6年；76例未曾治療。所有病例均存在肛門出血或肛門瘙癢感、異物感等臨床癥狀。所有病例均已行腸鏡檢查排除由其他原因引起的肛門出血及肛內腫物脫出。所有病例均排除患嚴重心、肺及其他系統嚴重疾病致不能耐受無痛腸鏡檢查。

1.2 材料：奧林巴斯260內鏡系統，奧林巴斯腸鏡；CAES專用透明帽、內鏡下穿刺針（常州德天醫療器械有限公司DT-EN-W122-07/14-18/18）及硬化劑（聚桂醇、陜西天宇制藥有限公司）。

1.3 方法：術前準備：患者術前口服和爽溶液做好腸道清潔，有基礎疾病患者控制血壓、血糖，生命體征平穩，確認無手術、麻醉禁忌癥后，取左側臥位，鼻導管吸氧，保持氧流量2～4 L/min，密切監測患者的血壓、心率及血氧飽和度情況，常規開放外周靜脈通道。在結腸鏡安裝CAES專用透明帽后，啟動內鏡系統，觀察、調整透明帽位置，使透明帽安裝穩定、不遮擋腸鏡視野。用10 mL 注射器抽取聚桂醇注射液10 mL，留用。術中治療：麻醉師給予靜脈麻醉，待患者進入麻醉狀態、肌肉松弛后。結腸鏡進入直腸，全面觀察內痔，部位及直腸黏膜情況。選取痔核最明顯處，將痔核暴露于腸鏡視野6點位置，取一次性內窺鏡注射針，外接含聚桂醇注射液注射器，排空管腔內空氣后，于痔核齒狀線部出針穿刺痔核，穿刺成功時有落空感，向口側進針約0.5cm進行注射，推注聚桂醇時，可同時緩慢后退穿刺針，注射后暫不拔針，停留60S后將針回收，利用針鞘管頭或結腸鏡透明帽對穿刺點壓迫15～30S 進行止血處理。完成一處痔核注射治療，觀察無出血后，可繼續以上步驟治療下一個痔核。硬化劑注射總量<10 mL，一般一處痔核注射1.5mL聚桂醇即可，痔核偏大可最大注射2mL。對痔核較大且伴有活動性出血的內痔，可適當增加注射點。術后處理：監測生命體征至麻醉后清醒狀態，囑術后適當增加香蕉等高纖維水果，保持大便較軟24h，注意觀察便后有無滲血，忌久蹲久坐，保持飲食清淡忌辛辣刺激食品。

1.4 療效判定：

1.4.1 癥狀改善的情況：為了便于評估，我們依據李克特5分量表法 （5-point Likert scale）對患者的各種主訴（包括出血、脫垂、排便疼痛、影響日常工作）進行分級量化，如出血的癥狀分級為：1分，十分嚴重；2分，嚴重；3分，中度；4分，輕度；5分，沒有。

1.4.2 術中的指標：①手術時間，②術中出血量。

1.4.3 術后并發癥的觀察：①肛門疼痛。采用視覺模擬評分（VAS）法，0分為無痛，10分為最痛。觀察術后12h 、24h，術后第1次排便、術后第3、7d 排便時的疼痛評分。②肛門狹窄。指排糞困難、便條變細，指檢時肛門失去天然彈性，不能順利通過2個手指。分別在術后2個月、6個月進行肛門指檢評估。③大便失禁。肛門不能控制排氣、排糞及污染內褲。④內痔復發。

1.5 術后隨訪 術后1天臨床現場隨訪癥狀改善情況、患者滿意度、肛門疼痛評分、大便失禁情況。術后3天、7天電話隨訪癥狀改善、患者滿意度、肛門疼痛評分、大便失禁情況。術后2個月、6個月門診隨訪癥狀改善、患者滿意度、肛門疼痛評分、大便失禁情況，并進行肛門指檢評估有無肛門狹窄。術后1年復查腸鏡隨訪內痔復發情況。

1.6 統計學方法：應用SPSS 22 軟件進行統計學分析，采用配對樣本T檢驗進行分析前后差異，計數資料均以平均數±標準差（m±s）表示。

2 結果

2.1 癥狀改善的情況 患者癥狀緩解率達96.9%。對于以便血為主要癥狀病例共85例一次治療止血率達94.2%，另有5例經2次以上治療出血癥狀緩解，術后隨訪6～12個月，有2例復發。經過CAES治療后，出血評分（分數越高，癥狀越輕）由1.54±0.07轉變為4.96±0.19，排便疼痛評分由1.58±0.80轉變為4.84±0.51，影響日常工作評分由1.58±0.72轉變為4.82±0.45，三者差異均具有顯著統計學意義。痔瘡脫垂評分差異則無明顯統計學差異（具體見表1）。

2.2 手術時間（不含腸鏡檢查時間）為10±1.27min，出血量為0.17±0.68）mL。

2.3 術后并發癥的觀察 所有接受CAES患者術后出現肛門墜脹感12例，肛門疼痛3例，大便失禁1例，以上并發癥均未予特殊處理，癥狀在一周內自行緩解（具體見表2）。

3 討論

目前臨床上對痔的治療原則為：痔無癥狀無需治療，有并發癥才需治療；內痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀，解除痔的癥狀比消除痔瘡更有意義。因此，判斷治療內痔的臨床效果，主要依靠臨床癥狀是否改善。本文回顧性分析了本院采用CAES治療Ⅰ-Ⅲ度內痔的臨床效果，結果顯示患者癥狀改善顯著，總體癥狀緩解率達96.9%，患者總體滿意度度98%。其中患者出血評分由1.54±0.07轉變為4.96±0.19，排便疼痛評分由1.58±0.80轉變為4.84±0.51，影響日常工作評分由1.58±0.72轉變為4.82±0.45，p<0.01，三者差異均具有顯著統計學意義。CAES對改善內痔出血癥狀具有顯著作用，原因可能是聚桂醇能促進形成血栓，減少內痔靜脈團血流，且能引起無菌性炎癥，引發內痔靜脈團及周圍組織纖維化，進而縮小內痔靜脈團[4]。而且，CAES能有效緩解排便疼痛癥狀，具體機制有待進一步驗證，可能與其縮小內痔靜脈團體積，肛門口管徑相對擴張，從而有效減少粘膜破損有關。通過CAES治療后，內痔兩個主要癥狀出血、排便疼痛得到有效緩解，癥狀對患者日常生活的影響明顯下降，患者評價治療效果滿意度接近100%。CAES是在原有肛鏡下硬化劑注射法的基礎上進行的臨床技術革新。其與傳統注射法最大的不同是所使用的器械，其采用由前端帶透明帽的結腸鏡，而非傳統肛門鏡。其與肛鏡下硬化劑注射法相比較，有以下改進：（1）結腸鏡前端透明帽為透明材料制成，可使術者在直視的情況下進行治療，而電子腸鏡具有放大效果，術野更加清晰易辨，有效減少因注射位置錯誤導致嚴重并發癥的風險。在課題觀察的病例中，術后出現肛門墜脹感12例，肛門疼痛3例，大便失禁1例，以上并發癥均未予特殊處理，癥狀在一周內自行緩解。無出現肛門狹窄、肛門潰瘍、肛瘺等嚴重并發癥。說明CAES技術安全，并發癥少且輕。（2）進行CAES治療前可先進行常規結腸鏡檢查，對于鑒別結直腸其他疾病具有重大意義。所有研究病例均已行腸鏡檢查排除由其他原因引起的肛門出血及肛內腫物脫出，其中一例患者進行CAES治療前常規行結腸鏡檢查發現早期直腸癌。值得注意的是，本研究觀察92例患者中，2例在術后1年內復發，其中包含1例II度內痔，1例III度內痔，追問病史，兩名患者職業分別為程序員及司機，工作時需久坐。目前觀察，CAES對于內痔復發保護作用有限，CAES術后仍需強調改變生活習慣預防內痔復發。

綜上所述，通過對我院92例痔瘡患者的臨床使用觀察以及術后隨訪，初步證實了CEAS技術改善內痔患者臨床癥狀效果明顯并且術后并發癥少，是一種方便、安全、高效的內鏡下治療痔瘡的新方法[5]。

參考文獻

Cappell MS. Reducing the incidence and mortality of colon cancer：mass screening and colonoscopic polypectomy. Gastroenterol ClinNorth Am， 2008，37（1）：129-60， vii-viii.

痔診斷和治療指南（2010，美國）

張婷龍、楚彥、崔伯塔、何植、張發明等，透明帽輔助內鏡下硬化術（CAES）治療痔瘡的前瞻性研究，中華消化內鏡雜志，2017年10月第34卷第10期

劉忠，聚桂醇注射配合手術治療混合痔的療效分析，結直腸肛門外科，1009-8771（2016）02-0108-02

張婷龍、楚彥、崔伯塔、何植、張發明等，透明帽輔助內鏡下硬化術（CAES）治療痔瘡的前瞻性研究，中華消化內鏡雜志，2017年10月第34卷第10期