一例重度妊高征并發(fā)HELLP綜合征的護(hù)理心得

王清華

【中圖分類號(hào)】R473.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）07--01

高血壓、水腫、蛋白尿是重度妊高征的三個(gè)特點(diǎn)，如果重度妊高征并發(fā)溶血性貧血、肝酶升高和血小板減少，則稱為HELLP綜合征。HELLP綜合征是一種較為罕見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，母親死亡率達(dá)24%，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)30-40%，所以必須高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早治療。我院2017年5月收治1例重度子癇并發(fā)HELLP綜合征患者，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，取得了較好的效果。

1 病例介紹

患者，女32歲，孕婦因停經(jīng)9月月，發(fā)現(xiàn)血壓增高1月余，胸悶4小時(shí)入院。，孕5產(chǎn)1，人流4次，妊娠36周，既往體健，孕期不規(guī)范產(chǎn)檢，基礎(chǔ)血壓110/78mmHg.2006年因引產(chǎn)失敗在外院行剖宮產(chǎn)1孩。入院時(shí)查體：T36.50C，P70 次/分 R20 次/分 BP190/140mmHg.心肺正常。雙下肢輕度水腫。產(chǎn)檢：宮高29mm，腹圍93 mm，頭先露，淺入盆，胎心音136次/分，率齊，無宮縮，陰道無活動(dòng)性流水，骨盆外測(cè)量正常。入院檢查：血常規(guī)WBC11.38×109/L，HGB132g/L，HCT38.1%，PLT217×109/L；尿常規(guī)：尿潛血2+、尿蛋白2+、白細(xì)胞2+，膽紅素1+，紅細(xì)胞85個(gè)/UI，白細(xì)胞471個(gè)/L，上皮細(xì)胞171個(gè)/UL，管型2個(gè)/UL，凝血功能D二聚體1.9ug/ml，F(xiàn)IB5.93g/L，PT，APTT，TT正常；腎功能：肌酐100mmol/L，尿素6.43mmol/L，尿酸579umol/L，肌酐清除率42；電解質(zhì)分析正常，血鉀4.3mmol/L，.胎兒B超提示：胎兒生長受限，胎兒臍血流比值升高，診斷明確：重度子癇前期。心電圖：竇性心律，正常心電圖。入院后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，下特級(jí)護(hù)理、下病重，完善相關(guān)檢查，口服硝苯地平片降壓、靜滴硫酸鎂解痙、肌注地塞米松促胎肺成熟，同時(shí)請(qǐng)心血管內(nèi)科、眼科、手麻科會(huì)診，協(xié)助診治。完善相關(guān)檢查后進(jìn)行評(píng)估各個(gè)系統(tǒng)受累情況后，治療效果不佳。尿量10ml/L，血壓最高207/151mmHg，立即使用硝酸甘油降壓治療，孕婦血壓平穩(wěn)后，于入院當(dāng)日15：00送手術(shù)室在二次剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒阿氏評(píng)分10分，體重2000g，因高危兒轉(zhuǎn)兒科。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，硫酸鎂靜滴，微泵泵入硝酸甘油降壓治療，頭孢呋辛鈉孕婦感染。定期監(jiān)測(cè)，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)，及時(shí)處理急性腎功能損傷及HELLP綜合征。次日凌晨出現(xiàn)尿少癥狀，靜脈推注呋塞米處理，復(fù)查腎功能：肌酐149mmol/L，尿素8.32mmol/L，尿酸585umol/L，肌酐清除率21；考慮腎功能受損，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，予降壓利尿處理，其尿量恢復(fù)。第二天血壓平穩(wěn)血小板逐步上升，肝酶、膽紅素、LDH、肌酐逐漸下降繼續(xù)，尿素仍有上升，速度減慢。停特級(jí)護(hù)理，改為一級(jí)護(hù)理。繼續(xù)24小時(shí)尿量，停記每小時(shí)尿量。25日到27日尿蛋白定量2734-2682-2565mg。第三天患者訴左眼視物模糊考慮視網(wǎng)膜脫落造成，請(qǐng)眼科會(huì)診。考慮目前患者左眼視物模糊，考慮視網(wǎng)膜高度水腫引發(fā)視網(wǎng)膜滲出性脫離，通常發(fā)生于一側(cè)，很少發(fā)生于雙側(cè)，可發(fā)生暫時(shí)性失明，經(jīng)積極治療可恢復(fù)，但失明是由于大腦皮質(zhì)高度水腫，甚至血栓栓塞、缺血壞死，或視網(wǎng)膜梗死、出血所致，或者為時(shí)較長未能獲得重度子癇前期及時(shí)治療者，可遺留永久性損害，故目前應(yīng)再次督促眼科及時(shí)會(huì)診。

2 護(hù)理

2.1 藥物護(hù)理 硫酸鎂治療量及中毒量接近，注意使用的速度及量。使用前評(píng)估病人的呼吸、尿量、膝反射，使用過程中加強(qiáng)巡視液體速度，定時(shí)檢查呼吸、尿量、膝反射。如果出現(xiàn)呼吸<16次/分、尿量<25ml/h、膝反射消失，血清鎂>5mmol/L，是硫酸鎂中毒的表現(xiàn)，還要備好10%葡萄糖酸鈣20ml，以備硫酸鎂中毒時(shí)使用。

2.2 血小板減少護(hù)理 患者由于溶血，血小板進(jìn)行性降低，低蛋白血癥，需要輸注血液制品，輸血前做好三查七對(duì)，注意有無輸血反應(yīng)。同時(shí)，術(shù)前備皮動(dòng)作輕柔，避免皮膚損傷，術(shù)后觀察傷口有無滲血。患者血小板減少，應(yīng)避免肌肉注射盡量靜脈注射，操作要注意無菌觀念，拔針是注意安逸時(shí)間相對(duì)延長，按壓力度要適度，一面造成皮下出血和血腫。輸液要使用留置針，避免或減少穿刺次數(shù)。做好基礎(chǔ)護(hù)理，剪短指甲，避免抓癢，造成皮膚破損感染。

2.3 預(yù)防感染護(hù)理 患者貧血抵抗力低，容易發(fā)生感染。注意觀察生命征變化，患者要視情況給予母乳喂養(yǎng)。如果因病情原因不能母乳喂養(yǎng)，要指導(dǎo)喂養(yǎng)方法及注意事項(xiàng)。保持床單級(jí)會(huì)陰干潔，留置尿管時(shí)間不宜過長，留置尿管期間注意尿管護(hù)理，每天清洗會(huì)陰。

2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，一般維持使用24-48小時(shí)。讓患者充分休息，術(shù)后為了防止疼痛引起不良刺激引起產(chǎn)后子癇，要使用鎮(zhèn)靜藥。但是在使用硫酸鎂或鎮(zhèn)靜藥時(shí)，要注意觀察宮縮和陰道流血情況。由于重度子癇前期患者的子宮肌細(xì)胞液存在缺氧、影響子宮收縮力，容易發(fā)生子宮收縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。，而硫酸鎂也有一定程度上影響子宮收縮，引產(chǎn)觀察宮縮情況尤為重要。在使用硫酸鎂和鎮(zhèn)靜藥時(shí)，要特別注意藥物對(duì)呼吸抑制的協(xié)同作用。

2.5 飲食護(hù)理 產(chǎn)后鼓勵(lì)進(jìn)食湯類，飲食多樣化，多吃蔬菜水果，忌食辛辣刺激食物。產(chǎn)后以半臥位為主，保證充足睡眠休息，病情允許可逐漸下床活動(dòng)，但是避免勞累過度。病情不穩(wěn)定，最好人工喂養(yǎng)，保證產(chǎn)婦休息，護(hù)士指導(dǎo)家屬人工喂養(yǎng)的方法及注意事項(xiàng)，如果由于個(gè)別原因需要人工喂養(yǎng)，要及時(shí)給產(chǎn)婦退奶，預(yù)防耐漲，發(fā)熱乳房疼痛，影響休息，導(dǎo)致血壓升高和其他并發(fā)癥。如果母嬰分離，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)母親擠奶方法，保持乳腺管通暢，嚴(yán)防由于奶漲影響休息、體溫升高，導(dǎo)致血壓再次升高，病情惡化。

2.6 心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，針對(duì)性地給予健康教育和心理指導(dǎo)，幫助病人樹立積極的心態(tài)；同時(shí)耐心解釋病情，及時(shí)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果告訴病人和家屬，減少顧慮；讓病人和家屬了解HELLP綜合征的特點(diǎn)和體征，以便病情有變化時(shí)，病人有心理準(zhǔn)備且能及時(shí)報(bào)告。

3 護(hù)理體會(huì)

通過本例患者的搶救護(hù)理，有以下的護(hù)理體會(huì)：一是HELLP綜合征是一種高死亡率的并發(fā)癥，要減輕其危害，必須早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)孕婦應(yīng)加強(qiáng)健康教育，使孕婦自覺定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查；當(dāng)孕婦出現(xiàn)上腹部疼痛、全身乏力、惡心嘔吐或全身不適等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)做血常規(guī)和肝功能檢查。二是做好預(yù)防，千方百計(jì)控制妊娠期高血壓疾病，可減少子癇前期并發(fā)HELLP綜合征的發(fā)生。三是發(fā)現(xiàn)病情并確診后，要積極治療，加強(qiáng)護(hù)理特別是硫酸鎂用藥護(hù)理、血小板減少護(hù)理和心理護(hù)理，促使病人病情得到緩解甚至治愈，從而確保母嬰安全。