鎖骨骨折合并鎖骨下動靜脈損傷破裂一例回顧分析

郭厚祥　段兆余　劉光曉　段宏生

【中圖分類號】R683.41 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

患者，男，40歲，因一小時前騎摩托車摔倒，右肩著地，傷后右肩劇痛，右上肢活動受限，稍動右肩疼痛加劇。急到我院門診就診，收住院。查體：p80次/分，R20次/分，Bp105/80，神清，精神可，患者步行入院，左手托患肢。左顳部淺皮膚擦傷，皮下血腫直徑2cm。左肩部鎖骨區(qū)腫脹明顯，皮膚無瘀斑，鎖骨上窩腫脹，波動感，壓痛，未觸及皮下捻發(fā)感，鎖骨異常活動。右上肢皮膚泛紅，無感覺異常，橈動脈可觸及。肺（—）。X線片示鎖骨中段粉碎性骨折，折端重疊3cm。初步診斷：鎖骨中段粉碎性骨折，鎖骨下動靜脈損傷可能。緊急術前準備，輸血準備。

急診行血管損傷探查術。患者仰臥位，墊高右肩，鎖骨中段前側切口，切開皮膚和皮下組織，近折端露出后鮮血迅速涌出，一助手拇指和示指抵壓鎖骨后方持續(xù)指壓止血，一助手協(xié)助術者快速延長切口，剝離近段鎖骨，距離胸鎖關節(jié)3cm處線鋸鋸斷近段鎖骨，看見血液迅猛從鎖骨下動靜脈處涌出，紗布填塞不起作用，必須指壓。遠折端后下重疊移位，骨折面斜行，斷面呈三棱狀，尖端鋒利如匕首。迅速剝離遠折端骨膜，向前外側牽開。迅速分離鎖骨下動靜脈，見鎖骨下靜脈二破口，分別為0.1cm×0.1cm，0.1cm×0.2cm；鎖骨下動脈破裂，周徑1/3相連，破口約0.3cm×0.6cm。靜脈破口兩端安放血管夾，動脈破口兩側用橡皮筋懸吊。肝素生理鹽水沖洗斷端，普魯卡因生理鹽水間斷沖洗段端。鎖骨下靜脈7-0血管吻合線縫合，各一針，放松止血夾，血管充盈好，無漏血。修剪動脈段端，5-0血管縫合線三定點縫合后，7-0血管縫合線每份等距間斷縫合，放松橡皮筋，漏血處加補一針，血管充盈好，即刻可觸及橈動脈搏動，壓甲反應好。生理鹽水沖洗觀察未見血液滲漏，外敷止血紗布。血管表面健康組織縫合覆蓋。

復位固定鎖骨骨折：先將游離骨碎片與近折端用鋼絲雙道捆扎固定為一體，用克氏針鉆通髓腔。再將遠近折端復位，克氏針鉆入遠折端髓腔，出肩后外側，針尾平截骨面后，長斜骨折復位，鋼絲雙道雙環(huán)捆扎，克氏針再逆行鉆入近端鎖骨髓腔，至距胸骨頭軟骨面0.5cm。收緊扎線，骨折對位可。折彎剪斷克氏針尾留于皮外，沖洗創(chuàng)面，鎖骨下置帶側孔橡皮管引流。

手術時間持續(xù)9小時，術中出血約3000ml，輸血2200ml，術后按照血管損傷吻合處理，右上肢血循環(huán)良好，二周后出院，定期隨訪，一年后骨折愈合取出內固定，右上肢無明顯功能障礙。

討論：1、向下后重疊移位的遠骨折端只有一個銳利的尖端，二血管有三處破口，說明受傷瞬間應該只有少于一個的破口，其余兩個以上破口是折端移動再次損傷。傷后右上肢兩次較大活動：受傷時患者用力移動摩托車；第一次臂叢麻醉及麻醉后用沙袋墊高肩臂部，是否存在仰臥位挪動體位肩部活動度大，折端移動刺破血管。此患者骨折一個特殊表現(xiàn)為折端一骨折片由水平位移位成約70度角站立位，抵在遠近骨折端，使遠折端移動時骨折尖端均指向下方血管區(qū)。其他時間雖然患者步行入院，但左手托右前臂，折端移動較小。2、術前血管損傷認識不足。當新鮮骨折表現(xiàn)為：橈動脈搏動減弱或消失；可觸及鎖骨上血腫；胸片上縱膈增寬或鎖骨下動脈區(qū)域的血腫；臂叢麻痹。應該懷疑鎖骨下動脈損傷，此多為直接外力損傷[1]。我院沒有血管超聲等檢查血管損傷的設備，同時醫(yī)師也沒有對兩側橈動脈搏動強弱對比，也忽略了骨折血腫的提示。3、術前估計不足，準備不充分，導致手術時間較長。此為我院首例鎖骨骨折合并鎖骨下血管損傷，醫(yī)師經(jīng)驗不足。

術前x片

參考文獻

臨床骨科手術技巧與失誤防范/王偉主編.-北京：北京醫(yī)科大學出版社，2007.6

實用骨科學 陸裕樸 胥少汀 葛寶豐 徐印坎 主編