1例0.25%碘伏高位胸腔沖洗治療食管癌胃胸內吻合口瘺護理

駱樂　倪敏　操練　蔡蘭蘭

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）07--02

食管癌術后胸內吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一[1]，胸內瘺導致含細菌的消化液持續滲入胸腔或縱隔，可造成嚴重的感染甚至膿毒癥休克。這也是此種并發癥死亡率較高的最主要原因[2-3]。食管胸腔吻合口瘺的主要危害在于消化液對胸腔組織的腐蝕導致胸腔感染和繼發出據文獻報道25%的食管胸腔吻合口瘺病人合并胸腔感染，感染是食管胸腔吻合口瘺病人最常見的死亡原因，而持續胸腔沖洗是食管癌術后胸腔吻合口瘺患者的有效治療方法，可持續促進壞死物質，唾液和胃液的排出，改善瘺口周圍組織炎癥，抑制毒素的吸收，進一步防止感染發生，從而促進瘺口愈合。該例胸內食管胃吻合口瘺患者除了接受常規治療外如胸腔低位有效引流，禁食，胃腸減壓，營養支持，抗生素治療等，醫囑予經鼻-瘺口置入沖洗引流管行0.25%碘伏與等滲生理鹽水交替進行高位胸腔沖洗的方法，收到理想效果，現將其護理體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，62歲，2018年3月8日行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，術后第5天出現發熱（體溫大多超過38度左右），胸悶，胸痛，心慌，氣促，精神不振，胸腔引流管引出混濁絮狀物。經口服亞甲藍及碘水造影證實為：胸內吻合口瘺。確診后，介入科x線下置于一根復爾凱ch10 鼻腸管作為鼻-瘺口管用于瘺口沖洗導管，4月20日該患者胸腔閉式引流管無沖洗液引出，水封波動不明顯，調管無效，證實管道堵塞，醫囑予局麻下重置右后上胸腔閉式引流管一根。

1.2 沖洗方法 沖洗液一：等滲鹽水沖洗液，常溫沖洗（根據室溫決定），使用臨床普通一次性輸液器插入常規排氣后與鼻-瘺口沖洗管道相連接后進行胸腔持續沖洗膿腔。沖洗速度為90-120gtt/min，容量為3000-4000ml，沖洗中根據引流液的量，顏色和性狀及時改變沖洗的速度，引流液顏色偏深或者出現較多絮狀物時可加快沖洗速度，反之引流液變清澈即可調慢滴速。沖洗時取低半臥位及經常更換體位使沖洗液充分沖洗病灶部位。沖洗液二：碘伏，是一種臨床常用的無毒，無刺激性及致敏性的外用消毒殺菌劑，可通過釋放碘離子而迅速殺滅細菌，真菌，病毒等病原微生物。兩組沖洗液交替沖洗，首先用等滲生理鹽水沖洗，待引流液較清澈時改用0.25%碘伏250ml（5%碘伏12.5ml加入0.9%生理鹽水237.5ml）80-100gtt/min速度沖洗，一天碘伏沖洗兩次，沖洗后鼓勵變換體位，使碘伏液較大面積分布胸腔內。沖洗液價格便宜，操作過程簡單，容易掌握。但是在沖洗過程中，吸引管易被壞死組織等堵塞，致使沖洗液外溢，因此要重視保持引流管道的通暢。在沖洗的前 1～3 d，由于感染較嚴重，采取碘伏與等滲生理鹽水交替連續不間斷快速沖洗，3 d 后感染好轉，癥狀減輕，可以采用間斷單純等滲生理鹽水胸腔沖洗。1.3 營養支持治療 加強營養支持，提高機體營養，相比較吻合口瘺患者，營養支持也是一種重要的治療手段，可以采用中心靜脈營養，胃腸內營養，周圍靜脈營養等方式[4]。如患者腸道功能正常，優先選擇腸內營養方式，如：經十二指腸營養管滴入能全力或自制勻漿，牛奶等營養物質（定期檢測生化指標如鉀，鈉等，遵醫囑能全力中加入10%KCl 或濃NaCl）。滴注速度和量少量開始，根據患者腸道接耐受情況，逐漸增加及時調整營養液的容量，滴入2500-3000ml/d）。靜脈營養輸注白蛋白，血漿，氨基酸，卡文等營養物質。

2 護理

2.1 一般護理 早期發現，早期沖洗 加強病情觀察，做好生命體征測量，引流管護理與觀察，如發現引流液顏色性質異常，或發熱，胸悶，氣促等異常情況及時報告醫生，一經診斷，盡早沖洗，能有效控制病情。

2.2 心理護理及健康教育 患者術后由于術后持續高熱，軀體煎熬，術后恢復效果差，加上經濟花費大等較多原因，使患者對疾病康復缺乏信心。所以應加強與患者及家屬的心理溝通，多傾聽患者主訴，告知并發癥的發生原因與治療方案，介紹沖洗目的，方法，加強患者及家屬的引流管自我管理能力。介紹相似的成功治愈案例，增強患者戰勝疾病的信心，調動患者及家屬配合治療的積極性。

2.3 胸腔沖洗的護理

2.3.1 操作前要向患者及家屬講解沖洗液的名稱、作用，介紹胸腔沖洗的目的、方法及注意事項。沖洗時懸掛沖洗警示標識，沖洗管道張貼管道標識，采用單獨輸液架輸注，以防與常規輸液混淆，嚴格床邊交接班。

2.3.2 首次沖洗時，沖洗速度不易過快，20-60gtt/min，每沖洗50-100ml，即暫停沖洗，夾閉胸腔閉式引流管，讓碘伏沖洗液在胸腔內停留30-60min，并指導患者半臥位，左，右側臥位交替，注意引流管勿受壓，使沖洗液達到吻合口瘺口處。如壞死組織較多時，可加速沖洗速度，但應縮短夾管時間以保證胸腔內液體不超過100ml，邊沖邊擠壓管腔，防止膿性絮狀物粘在管腔引起堵塞。沖洗后及時更換胸腔引流瓶或者關閉沖洗管道，以防止空氣進入胸腔。

2.3.3 沖洗時加強巡視，檢測生命體征變化，觀察患者的呼吸頻率，主動詢問及傾聽患者主訴。

2.5 切口護理 每日切口敷料換藥，動態掌握患者切口敷料情況，注意觀察切口皮膚有無紅腫，外滲，如果有局部感染，及時處理。如：沖洗液從引流管與周圍皮膚之間漏出應嚴格消毒后用油紗塊填塞胸管與周圍皮膚縫隙，平日給予氧化鋅軟膏或莫匹羅星軟膏進行涂抹，并更換敷料。

3 討論

食管癌術后胸內吻合口瘺使胃腸內的消化液持續從瘺口進入胸腔或縱隔里，腐蝕胸內血管，導致大出血。同時其含有大量細菌，可導致嚴重感染誘從而誘發全身膿毒血休克，危害大，病死率高。胸內吻合口瘺治療的原則是保持引流管的通暢，控制感染，改善患者營養狀況以促進恢復，因此其主要治療方法多為非手術治療[5，6]。一旦確診吻合口瘺，應盡早行有效的胸腔沖洗，優質的有針對性的沖洗護理可以減少吻合口瘺愈合時間，降低并發癥的發生率，提高護理質量和患者滿意度，是一種有效的，高質量的治療護理方法。

參考文獻

李錦龍. 12例食管胃胸腔吻合口瘺患者胸腔沖洗的護理體會[J].特別健康雜志，2013，12（6）：32.

楊春鋒.食管胃胸腔內吻合口瘺的診治體會[J].基層醫學論壇，2013，17（19）：565-566.

王培，蘇琳，于建平等.應用開放式中心負壓沖洗裝置治療腹腔鏡胃癌術后吻合口瘺的護理[J].現代臨床護理，2016，15（6）：25-27.

楊光煜，何苡，胡為才等.53例食管癌賁門癌術后吻合口瘺及相關并發癥的處理[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（1）：11-13.