2例韋格納肉芽腫誤診教訓

陳積武

【中圖分類號】R593.9 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

例1：王某，男，28歲，因“咳嗽、咳痰、發熱、氣促1月，伴雙腳踝浮腫、眼瞼部浮腫7天”于2015年3月2日入院。患者于1月前無誘因出現咳嗽，咳嗽為陣發性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同時出現發熱，體溫高達39℃，無畏冷、寒戰，無胸痛、咯血。在衛生院治療（具體不祥），未見好轉。并出現氣喘、氣促，活動后呼吸困難。就診本院門診就診，胸片示：左下肺炎。為進一步治療而住院治療。發病以來患者無盜汗、午后低熱，無關節疼痛、肢體，入院診斷為右下肺感染，給予“哌拉西林舒巴坦鈉”、“奧硝唑”“痰熱清” 等對癥支持治療2周癥狀未見明顯好轉而出院。于入院前7天前起床發現雙腳踝部浮腫，腳腫加重而且眼瞼部也浮腫，無頭痛、無惡心、嘔吐，未做任何處理而到我院住院治療。體格檢查：體溫39.2，脈搏80次/分，血壓150/10OMmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，精神疲倦，急病面容，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官正常，雙眼瞼明顯浮腫，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，鼻翼無煽動，外耳道無癤腫，耳鼻道通暢，未見異常分泌物溢出。唇紅，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張。胸廓正常，雙側呼吸動度對稱均等，雙側語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙下肺可聞及少量散在濕性羅音，無哮鳴音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），腹部無包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，肛門及外生殖器未查，脊柱呈生理性彎曲，無壓痛，雙下肢輕度浮腫，神經系統檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規示白細胞12.30×109個/L，4.0×10 12個/L血紅蛋白101 g/L，血小板322 x 109個/L； 尿常規示尿蛋白（十十），潛血（十十十）余正常、肝功能、腎功能、血脂、心肌酶譜等均正常，C反應蛋白30.0 mg/L，類風濕因子、抗“O”陰性，血沉69mm/h；胸部DR提示雙下肺結節改變；副鼻竇華氏位未見異常；行抗中性粒細胞胞漿抗體（cANCA）陽性。臨床診斷為韋格納肉芽腫，給予強的松40mg/日頓服，環磷酰胺40mg/日靜滴，注射用青霉素鈉靜滴，呋塞米片20mg，日1次，囑臥床休息、低鹽低脂高維生索飲食，治療2周后發熱、咳嗽、氣促好轉，復查胸部DR病變明顯吸收，尿蛋白量、潛血明顯減少，現門診繼續糖皮質激素及環磷酰胺治療，已逐漸減量，病情穩定。

例2：龍某，女，44 歲。因”反復發熱、咳嗽6月，加重伴右側頭痛2月余”于2016年9月20日入院。患者于6個月前無明顯誘因出現發熱，體溫最高40.2℃，無明顯規律性，伴咳嗽，無咳痰，曾到當地衛生院就診，考慮急性上呼吸道感染，給予“炎琥寧”、“頭孢曲松鈉”等治療后癥狀未見好轉，于2016年3月10日到海南省樂東縣人民醫院住院治療，胸部DR提示右上肺少許纖維、增殖病灶。診斷為浸潤性肺結核，給予“異煙肼”、“利福平”、“吡嗪酰胺”等2周治療后咳嗽較前好轉，但仍發熱。于2016年5月12日因上述癥狀加重、全身乏力、消瘦明顯到海南省農墾三亞醫院住院治療，胸部CT提示：1、右肺上葉后段空洞、左肺下葉外基底段小結節；2、縱膈見數個小淋巴結，考慮反應性增生。血沉50 mm/1小時、C反應蛋白38.0 mg/L血常規、及免疫球蛋白檢查無異常。診斷為肺結核，給予”左氧氟沙星”靜滴、 “異煙肼”、“利福平”、“吡嗪酰胺”口服等治療后癥狀未見明顯好轉。于2月前上述癥狀加重伴右側頭痛，以前額部、面頰部疼痛較明顯，晨起輕，午后重，自服“百服寧”后發熱、頭痛時好時壞，于2016年9月20日到我院住院治療，入院查體：體溫40℃，脈搏100次/分，呼吸26次/分，血壓120/80mmHg。發育正常，營養不良，神志清楚，精神疲倦，自動體位，慢性病容，查體合作。全身淺表淋巴結未及腫大。頭顱外觀無畸。雙側眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍，角膜反射正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，鼻道可見少許膿性分泌物、右側上頜竇區壓痛。口腔無潰瘍，雙側扁桃體無腫大、充血、分泌物、假膜。頸無強直，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大、壓痛、結節、震顫、血管雜音。胸廓對稱，呼吸節律整齊，深度正常。右下肺叩診呈濁音，可聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm，心前區無震顫，無心包摩擦感，心界叩診正常，HR100次/分，律齊，心音強度正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規示白細胞11.31×109個/L，5.3×10 12個/L血紅蛋白100g/L，血小板372 x 109個/L； 尿常規、肝功能、腎功能、血脂、心肌酶譜等均正常，C反應蛋白28.0 mg/L，血沉75 mm/h，類風濕因子、抗“O”陰性；胸部DR提示：1、右下肺感染2右側胸腔積液（少量）；副鼻竇華氏位提示：雙側上額竇炎。高度懷疑韋格納肉芽腫，行抗中性粒細胞胞漿抗體（cANCA）陽性（因我院條件有限不能行鼻竇及肺病變部位活檢），臨床診斷為韋格納肉芽腫，給予強的松40mg/日頓服，鹽酸左氧氟沙星注射液靜滴，次日體溫降至正常，頭痛較前好轉。1個月后復查胸部DR提示原肺部病變消失，右側胸腔積液較前明顯吸收。目前仍在門診訪治療中，病情穩定。

韋格納肉芽腫起病多隱匿，臨床表現多樣，幾乎可累及全身任何系統及器官，最常見的為上呼吸道、肺和腎臟病變的三聯征，此外，尚可出現眼部、皮膚黏膜、神經系統、關節、胃腸道等病變，臨床上缺乏特異性的臨床和實驗室表現，往往易被誤診為其他的疾病，如肺結核、肺惡性腫瘤、感染性疾病、惡性中線性肉芽腫、淋巴瘤樣肉芽腫、結節性多動脈炎等。據國外文獻報告，該病患者男性略多于女性，發病年齡一般在30～40歲，鼻、肺受損約占96%～100%，且常為首發癥狀，腎臟受損約占83%～90%，后期多發生腎功能衰竭，。實驗室檢查中白細胞計數、血沉、免疫球蛋白、C 反應蛋白等均可以升高，但缺乏特異性，抗中性粒細胞胞漿抗體（cANCA ） 具有較高的特異性和敏感性，且于韋格納肉芽腫的活動有關，cANCA 檢測對韋格納肉芽腫有一定的輔助診斷價值。以往認為，韋格納肉芽腫的診斷除需具有系統性血管炎的臨床表現外，組織病理上必須具有炎癥性肉芽腫的證據才能確立診斷。但近年來有作者認為，只要臨床具有血管炎綜合征，上或下呼吸道炎癥及腎炎綜合征，同時伴有高滴度C-ANCA陽性即可診為韋格納肉芽腫。胸部DR影像改變有以下特點：（1）多發：多處肺病變，散在雙肺多個肺野。（2）多變：病變形態及新舊不一，浸潤、空洞及結節等多種形式，常同時存在。（3）多變：較短時間內病變內病大小、形態可發生較快變化。本組病例1初期出現呼吸系統癥狀，繼而出現腎臟病改變，誤診為肺部感染及急性腎小球腎炎、病例2先出現肺部病變，繼而出現副鼻竇炎，誤診為肺結核、肺部感染、胸腔積液、副鼻竇炎等，兩例均經檢查抗中性粒細胞胞漿抗體（cANCA）陽性，均符合 1990年美國風濕病學院GPA分類標準，均可以診斷為韋格納肉芽腫，經糖皮激素及環磷酰胺后均收到很好的療效。故臨床上遇到不明原因的發熱同時伴有慢性鼻炎及副鼻竇炎、下呼吸道癥狀、腎病病變兩聯或三聯征的患者均應高度懷疑韋格納肉芽腫的可能，早檢查抗中性粒細胞胞漿抗體（cANCA），條件允許可反復對肺組織、副鼻竇組織進行活組織檢查以早診斷、早治療。