1例尿毒癥患者上肢感染創傷弧菌后的護理

張鳴　陸世穎　李海蘭　曾紅蓮　梁坤鳳

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）07--02

創傷弧菌，或稱為海洋弧菌，是一種棲息于海洋中的細菌。創傷弧菌感染后起病急、病情進展快、病死率高。感染后首先出現急性畏寒、發熱、24～48h 內出現手背或上肢腫痛及蜂窩組織炎，伴滲液、皮膚出血性大皰或潰瘍、壞死等，手背病變進行性加重并迅速擴展到整個上肢，而發生多器官功能衰竭死亡。目前尚無有效提高生存率的方法。我科在救治1 例上肢感染創傷弧菌患者時進行了早期外科治療及有效的創面護理，取得了很好的療效。為提高護理人員對于本病的認識和救治，現將護理體會報道如下：

1 臨床資料

患者，女性，54 歲，患者因 “因維持性血液凈化6年余，左上肢腫脹3天”于2017年 5 月21 日至我科住院，診斷：1、慢性腎功能不全 尿毒癥期 2、左上肢腫脹感染（創傷弧菌感染）。入院時血壓為74/47 mmHg，體溫為38.1℃，伴胸悶、心悸、乏力等不適，左上肢前臂皮膚可見散在淤血伴腫脹，局部皮溫升高，腫痛波及左上肢上臂。患者訴4天前血透后清洗海鮮，出現左手背發紅、腫脹、疼痛，伴發熱、畏寒、寒戰，體溫最高 38.2℃。在當地經過頭孢他啶抗感染治療后效果不佳。本次入我科后，5月21日開始遵醫囑予頭孢呋辛抗感染治療，同時遵醫囑給予適當三七粉和利多卡因調配后外敷。持續4天后，左前臂敷料可見淡黃色分泌物，可見左前臂泛發新生肉芽，中間有少許白色濃胎覆蓋肉芽周邊，散在皮膚脫落、左前臂尺側可見一約4×6cm皮膚壞死，皮膚發黑。繼續依次遵醫囑給予派拉西林他唑巴坦聯合莫西沙星、萬古霉素、亞胺培南司他丁等抗感染后，左前臂腫脹稍好轉，無明顯疼痛，泛發水腫性紅斑減少，瘀斑、水泡減少，有壞死，水泡破潰，有少許漿液滲出，仍有發熱，體溫波動在37.6℃～38.3℃。患者于 2018 年 7 月 03 日轉入骨科行左前臂清創植皮+負壓封閉引流術，在院期間左前臂有新生肉芽，同時合并有壞死、脫落、炎癥組織，繼續遵醫囑予抗感染、加強換藥等對癥處理并查血象、肝功能基本正常，于 8月 11 日病情好轉出院。患者出院后半年電話隨訪，在當地行血液透析治療，因左上肢皮膚黏連，現未使用左上肢。患者目前左上肢肢體基本功能正常

2 護理

2.1 生命體征監測 患者入院前體溫已升高，血壓下降。入院時立即建立靜脈通道，快速予吸氧、上心電監護監測生命體征，遵醫囑給予抗感染、用微量泵泵入多巴胺血管活性藥物，并根據血壓及時調整。注意監測體溫，做好高熱護理，及時降溫。

2.2 病情觀察 尿毒癥患者感染創傷弧菌后可直接損傷各臟器，短時間內迅速出現休克、急性呼吸衰竭、血小板減少及彌漫性血管內凝血等嚴重后果，進而危及生命。故護理時，應定時觀察患者神志、瞳孔變化和神經精神癥狀，預防腦出血和肝性腦病的發生。[1]應密切觀察患者左上肢皮膚狀況：局部是否有腫脹、疼痛、紅斑及瘀血、瘀斑、壞死等，注意患肢肢端血供，尤其是左上肢動靜脈內瘺搏動情況。

2.3 患肢護理 據報道，及時、徹底的外科清創術可使創傷弧菌感染死亡率從66%～100%下降至 25%～38%。[2]該患者于2018 年 7月 3 日行左上肢清創植皮+負壓封閉引流術。患肢護理包括：（1）術后創面用硝酸銀+保護膜包扎；（2）抬高患肢，防止創面受壓，促進靜脈回流，減輕局部水腫；（3）及時更換敷料，保持敷料干燥清潔；（4）密切觀察患肢腫脹、滲出、皮膚溫度、肢端血運、內瘺震顫以及生命體征變化，進行動態評估及記錄；（5）植皮加負壓封閉引流術后，保持創面持續有效的負壓是關鍵，負壓維持在-40～-60 kPa；（6）創面嚴密封閉，引流不暢時用 20 mL 注射器向外抽吸或生理鹽水 10～20 mL沖洗管道[3]，創面引流量連續7天少于5mL時停用負壓吸引；（7）每班記錄引流液的量、色、性質。

2.4 心理護理 本病起病急，進展快，患者短時間內難以接受，加上肢體劇烈疼痛和特征性的皮膚病損使患者痛苦不堪，患者面對死亡或截肢的危險，易產生恐懼和死亡心理。這例老年患者因經濟條件適中，兒女不在身邊，患病后一直規律血透，自從出現手背到上肢潰爛后患者和家屬都出現了焦慮、恐懼心理。護理人員首先應積極安撫患者情緒，給予相應心理疏導，適當予鎮痛、鎮靜，保持環境的安靜與舒適，用坦誠的態度進行交談，以取得配合，以免延誤治療。

3 討論

海水、海魚、貝殼類是創傷弧菌感染的主要媒介，經常生吃海鮮和身體上的傷口接觸海水均可導致感染。該病病情嚴重，進展迅速，病死率高，故醫務人員應該有敏銳的職業嗅覺。詳細詢問患者的接觸史，做到早期診斷，早期治療，及時對腫脹肢體進行切開引流、清除壞死組織等精心的治療和護理，極大地提高了救治成功率。在護理該患者當中也發現，持續負壓引流能刺激組織新生良好的肉芽創面，減少毒素的吸收，降低組織的水腫，促進局部血液循環，使用半透生物膜將開放切口閉合，使組織滲出液經 VSD 膜濾過，將無營養的壞死組織廢物經硅管引流，保持切口清潔，是一種新型有效的引流方式[5]，值得臨床推廣應用。

參考文獻

路 楊，馮潔惠，等.1 例下肢創傷弧菌所致膿毒血癥的護理. 護理實踐與研究 2011，8，第 16 期（下半月版）

盧中秋，李秉熙，黃唯佳，等.創傷弧菌敗血癥的臨床和流行病 學特點[J].中華預防醫學雜志， 2003， 37（ 5） ：378.

王笑笑. 1 例創傷弧菌感染致多臟器功能衰竭患者的護理[J].護理學報，2013，20（2B）：47-48.

孫銀梅，王筱霞，段吉霏，等. VSD 負壓引流敷料治療大面積感 染創面的護理體會[J].臨床合理用藥，2010， 3（ 9） ：130.