急腹癥34例誤診分析及對策

陸秀蘭

【中圖分類號】R256.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

急腹癥是指所有能夠引起急性腹痛的腹腔內(nèi)病變[1]，是臨床上的常見病與多發(fā)病，急腹癥患者需要醫(yī)生迅速對病因作出準(zhǔn)確判斷并及時進(jìn)行早期對癥治療，以緩解疼痛，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，減少并發(fā)癥及病死率[2]。因其發(fā)病急，臨床癥狀或體征不典型，病情變化快，更容易引起誤診、漏診。

現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2007年1月-2017年12月住院治療的34例患者資料進(jìn)行回顧性分析，以增進(jìn)對各種不典型急腹癥的認(rèn)識，提高診治技能，降低誤診、漏診。

1 臨床資料

本組34例，其中男12例，女22例，年齡14-73歲，平均年齡（36.61±10.4）所有患者均以腹痛為主訴就診，老年人心肌梗塞誤診3例（誤診為急性胃腸炎）；肺炎誤診3例（誤診為膽囊炎）；婦科疾病誤診18例：（右側(cè)卵巢巧克力囊腫破裂3例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例，右側(cè)輸卵管妊娠破裂2例，急性盆腔炎6例，右側(cè)輸卵管炎2例）誤診為闌尾炎；消化性潰瘍伴穿孔誤診3例（誤診為闌尾炎、膽道蛔蟲癥）；腸梗阻右半結(jié)腸癌誤診3例（誤診為闌尾炎）；闌尾炎穿孔誤診1例（誤診為消化道穿孔）；股疝嵌頓誤診1例（誤診為腸梗阻）；膽囊結(jié)石合并膽囊炎誤診2例（誤診為胃痙攣）。

2 誤診原因分析

2.1 臨床表現(xiàn)不典型：本組3例肺炎均以腹痛為主訴，2例右上腹壓痛，1例中上腹壓痛，均無反跳痛，未及明顯包塊。追問病史，1例近日有咳嗽咳痰、發(fā)熱史，1例有少許咳嗽，1例則無任何呼吸系統(tǒng)癥狀，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶未見異常。胸部CR檢查時發(fā)現(xiàn)左下肺感染，周圍血白細(xì)胞計數(shù)增高。2例心肌梗死誤診為急性胃腸炎，均因患者以中上腹脹及胃脘痛，伴惡心嘔吐為主要癥狀就診內(nèi)科，心電圖早期無心梗征象，血象稍偏高，考慮急性胃腸炎，予解痙止痛、抗炎、制酸處理后無緩解，請外科會診，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶檢查未見異常，復(fù)查心電圖提示心肌梗死，收治內(nèi)科，好轉(zhuǎn)出院。1例穿孔性闌尾炎誤診為消化道穿孔，因其以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主腹平片示膈下游離氣體，術(shù)中確診。

2.2 基礎(chǔ)知識掌握不牢，低年資醫(yī)師對一些常見疾病性質(zhì)辨別不清，如鈍痛、銳痛、鉆頂樣痛、絞痛、刀割樣痛。其中一例消化道穿孔體查時觸診右上腹患者訴說疼痛向上竄，接診醫(yī)師誤認(rèn)為是鉆頂痛，診斷為膽道蛔蟲癥。另一例消化道穿孔患者，醫(yī)師體查觸診時患者疼痛加重，接診醫(yī)師誤認(rèn)為絞痛，腸梗阻收入院。

2.3 基層醫(yī)院條件差，醫(yī)院硬件設(shè)施不完善，必要的檢查不能做致使臨床資料不全面。如對可疑消化道穿孔患者，如能進(jìn)行動態(tài)X線腹部檢查，大多可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，則可明確消化道穿孔的診斷，如果不做這些檢查，對一些體征相似的疾病，則難以作出鑒別診斷而致誤診。再如膽囊炎、肝膿腫，癥狀、體征有很多相似之處，在這種情況下選擇B超檢查，很多診斷便能一目了然，則可減少誤診機(jī)會。

2.4 過分依賴設(shè)備檢查，而忽視必要的體格檢查引起誤診。一些低年資醫(yī)師基本功不扎實，忽視基本的體格檢查，片面地依靠輔助檢查報告單，草率地作出診斷，有些根本不接觸患者，不詢問病史及發(fā)病經(jīng)過，以致引起誤診。如一患者訴腹痛，接診醫(yī)師什么都沒問，即開X線腹透單，拿回報告單見膈下有游離氣體，即診斷消化道穿孔送入病房，經(jīng)上級醫(yī)師詢問病史并體格檢查，患者7d前做過經(jīng)腹腔鏡卵囊腫剝離術(shù)，并沒有腹膜炎體征，排除消化道穿孔的診斷。

2.5 一些醫(yī)師知識面窄，只想到本專業(yè)的疾病，對跨專業(yè)疾病根本有認(rèn)識或認(rèn)識不清楚，引起誤診[3]。如宮外孕破裂患者，一些普外醫(yī)師只想到闌尾炎、腸梗阻及肝、脾破裂等疾病，而對婦科疾病最碼的知識都沒有，引起誤診。而有一些婦科醫(yī)師亦如此，對腹痛的年輕女性患者僅局限于婦科急腹癥而對外科疾病缺乏了解，如一些腸梗阻、闌尾炎、腹膜炎的誤診即是如此引起的。

2.6 分析病情不全面，沒有把握臨床癥狀、體征及輔助檢查所見作全面系統(tǒng)的分析，孤立地看待癥狀、體征及輔助檢查所見而引起誤診。

2.7 未及時作必要的B超、X線檢查，一陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐的患者，在沒有B超及X線檢查的情況下，草率作出急性胃痙攣的診斷，致使被誤診，后被B超檢查證實膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。

2.8 患者錯誤的自我判斷的誤導(dǎo)，一患者急性腹痛伴惡心、嘔吐，既往有膽囊結(jié)石，自我診斷為膽囊炎發(fā)作，拒絕醫(yī)師開具的B超及X線等檢查，而醫(yī)師也沒有堅持，結(jié)果導(dǎo)致消化道穿孔的延診斷及治療。

3 討論

3.1 急性不典型腹痛涉及臨床各個學(xué)科、多個專業(yè)，病因復(fù)雜，急性腹痛的診斷，首先要判斷是由內(nèi)科疾病引起的還是外科急腹癥，是否需要手術(shù)治療。內(nèi)科疾病引起的腹痛是無需手術(shù)治療的，若診斷錯誤實施手術(shù)，對患者無疑雪上加霜，而外科急腹癥延誤手術(shù)時機(jī)，同樣會帶來嚴(yán)重不良后果，甚至危及生命[4]。對于急性腹痛患者，應(yīng)堅持搶救生命第一原則，迅速而簡要的病史詢問，應(yīng)堅持搶救生命第一原則，迅速而簡要的病史詢問，認(rèn)真而有側(cè)重的體檢，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，加強(qiáng)病情演變過程的觀察，一旦確診，要立即采取最有效的治療方案，以確保患者生命與健康安全，并酌情做出必要的診斷。對于一時不能確診患者更要加強(qiáng)病情觀察，全面細(xì)致的采集病史，必要時分別向患者及其家屬采集相關(guān)病史，反復(fù)多次的體格檢查，及時科學(xué)地進(jìn)行相關(guān)醫(yī)技檢查，對診斷不確定的病情加強(qiáng)和科室醫(yī)師的溝通交流，對沒有把握、有疑問的情況及時向上級醫(yī)師請示匯報，必要時及時組織相關(guān)科室進(jìn)行會診。

3.2 （1）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，拓寬視野，開闊思路。（2）詳細(xì)的病史收集，腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中極為重要，尤其是有無黃疸、寒戰(zhàn)、高熱、休克，詳細(xì)詢問病史查體要細(xì)致，病史的整理要建立整體觀念，全面分析病情。（3）提高對非腹部內(nèi)科急腹癥的認(rèn)識和警惕性，尤其是老年人和兒童，老年人常并發(fā)癥多，癥狀復(fù)雜，臨床表現(xiàn)往往不典型被其他疾病所掩蓋病情發(fā)展快，機(jī)體狀況和反應(yīng)能力均差，患兒病史訴說不清，檢查欠合作，常易漏診。（4）上腹部疼痛的患者常規(guī)行心電圖檢查，對于伴惡心、嘔吐、心慌、胸悶、出汗的患者，應(yīng)行ECG及心肌酶檢查，不能簡單的診斷為急腹癥。（5）常規(guī)的輔助檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、B超對于常見疾病的篩查非常重要，不能隨意省略，及時請相關(guān)科室會診通力合作減少漏診可能性。（6）腹部穿刺，腹部穿刺對空腔臟器穿孔和實質(zhì)臟器破裂的診斷具有重要的臨床意義，后穹隆穿刺對診斷宮外孕有重要意義。

總之，減少急腹癥的誤診是多方面因素相互作用的結(jié)果，因此，需要醫(yī)師在診斷時結(jié)合患者病史及其他輔助檢查結(jié)果將可能的疾病種類考慮在內(nèi)[5]。當(dāng)時不能確認(rèn)的病例，要在治療中動態(tài)觀察，不斷提高診斷水平。

參考文獻(xiàn)

蔣天如，任傳路，孫高中，內(nèi)科疾病引起急腹癥16例誤診分析。臨床誤診誤治，2010.8（23）：750-751。

程剛，田平，王照紅，等.內(nèi)科急腹癥誤診誤治25例臨床分析.中國創(chuàng)新醫(yī)學(xué)，2012，9（25）：32-133.

耿正惠，曹斌融.全國婦產(chǎn)科出血學(xué)術(shù)研究會紀(jì)要[J].中國實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（9）：571.

寧觀林，李冬華，吳世東.急性腹痛誤診原因分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（1：64-66）.

孔蓉愛，9例婦科急腹癥誤診為異位妊娠的原因分析[J]。中外醫(yī)療，2014，33（6）：85+87.