我國基本公共衛生服務存在的問題及改進措施

徐智　何作順

【中圖分類號】R29.88 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

習近平總書記在全國衛生與健康大會上談到“沒有全民健康，就沒有全面小康。”還過幾年即到2020年（中國共產黨成立100周年）要全面建成小康社會，實現第一個“百年目標”，而落實好基本公共衛生服務是實現全民健康的重要手段。基本公共衛生服務，是指由疾病預防控制機構、城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等城鄉基本醫療衛生機構向全體居民提供，是公益性的公共衛生干預措施，主要起疾病預防控制作用。

一、我國基本公共衛生服務目前存在的主要問題

準確掌握我國基本公共衛生服務目前存在的主要問題是破除制約基本公共衛生服務推進落實的前提。

1、公共財政制度仍未完整建立

1.1 對基本公共衛生服務財政投入比例偏低 隨著我國經濟發展，國家對基本公共衛生服務的投入也在不斷增加，使基本公共衛生服務的質量和數量有很大的提高。在過去的幾十年中，中國的公共衛生體系飛快提升，從2000年到2010年，平均預期壽命從71.4歲增加到74.8歲[1]。但我們也必須看到，相對其他國家，我們國家基本公共衛生服務投入有很大不足，跟不上我國經濟發展的步伐。2015 年我國醫療衛生財政支出占GDP 的比例是6.0%[2]，而在2012 年世界平均水平就已經達到10.6%，其中低收入國家平均水平為5.3%，高收入國家平均水平則達到12.5%[3]。而公共衛生缺乏可持續的財政支持將會影響公共衛生服務的可及性和平等性[4]。

1.2 轉移支付制度不合理 雖然我國轉移支付規模從絕對數上要高于很多發達國家，但從相對規模來看，我國目前財政收入占 GDP 比重不到 11%，不足發達國家的 1/3[5]。我國人均享受基本公共服務的水平偏低，和歐美發達國家的差距較大[6]。所以我國目前的國情需要較大規模的轉移支付，但我國目前的實際情況卻無法達到這樣的規模，這對矛盾嚴重制約著我國經濟社會的快速平穩發展。

2、建成公共服務型政府仍存在差距

2.1 政府“重臨床，輕預防”這一觀念沒有得到根本糾正 基本公共衛生服務大多數項目都體現重視“預防”這個理念，并且相對臨床而言，基本公共衛生服務的大多數項目都可以取得“低投入，高效益”的效果，而目前的現狀是政府明顯重視“臨床”，對各大醫院的財政投入明顯高于對基本公共衛生服務的財政投入，處于市場化背景下的醫院更加加大了這種不平衡。筆者認為，治療只是預防的補充，而不應該成為主體。

2.2 政府基本公共衛生服務項目績效評價體系存在缺陷 長期以來，政府績效考評注重經濟發展政績，輕視甚至忽視政府的社會職責。并且相對來講，基本公共衛生服務大多數項目實施后要經過相當長的一段周期才能看到一定的效果，這也進一步弱化政府對基本公共衛生服務的重視程度。并且國內目前所進行的基本公共衛生服務項目績效考核對象不合理：更多的是單項考核，主要是圍繞衛生部門和工作人員進行的，而以基本公共衛生服務項目作為績效評價對象的考核進行得比較少。

2.3 政府職責定位轉型滯后 公共衛生是一項公共政策，政府需要承擔主要的責任[7]。但是目前，“越位”、“錯位”和“缺位”的現象在我國政府部門中頻頻出現，嚴重阻礙了我國的基本公共衛生服務實施進程。

3、基本公共衛生服務的法律體系仍不健全

我國目前已經頒發了數部和公共衛生相關的法律，如環境保護法、食品衛生法、職業病防治法等，還有一些行政法規和部門規章，如公共場所衛生管理條例、突發公共衛生應急條例等。雖然這些法律規章對我國公共衛生事業的發展已經起到了重要的作用，但全部都不屬于公共衛生體系的母法，導致無法形成比較有權威性、規范性的基本公共衛生服務法律法規體系。

4、城鄉統一的基本衛生公共服務體系仍未建立

4.1 城鄉戶籍制度的差異 總所周知，農村居民擁有鄉村居民戶口，城市居民擁有城鎮居民戶口，表面看似毫無區別，實際上城市居民享受到的各項服務要明顯優于農村居民，并且農民為了生計到城市務工本應享受到的各項保障根本得不到很好保證，這就限制了農民跨區域流動，從而降低了農民收入。吳海峰等認為目前農村基層醫療衛生機構在房屋、設備、人員素質上，全面落后于城市社區衛生服務機構[8]。農民不僅得不到城市居民相同基本公共衛生服務待遇，而且受到歧視，這種情況嚴重影響我國經濟社會繁榮穩定。

4.2 基本公共衛生服務供給機制呈現“城鄉二元化” 經濟基礎決定上層建筑，農村和城市分屬不同的經濟結構，農村以農業為主，城市以工業和服務業為主，這種二元經濟結構造成了基本公共衛生服務供給機制呈現“城鄉二元化”。2012年，農村居民雖占中國人口60%以上，但衛生總費用僅為全國的23.7%[9]。盡管近年來國家對農村出臺了一系列優惠政策，也取得了良好的效果：城鄉基本公共衛生服務水平差距日益縮小，但是由于過去城鄉二元供給機制造成的差距基數太大，短期內城鄉巨大的差距難以徹底改變。

5、基層政府、醫務人員尤其是公眾對基本公共衛生服務的認識欠缺 一些基層政府的領導對基本公共衛生服務項目的認識不足，工作隨意性較大，對國家政策沒有準確把握，主次不分，以致很多工作開展的比較混亂，不利于基本公共衛生服務的推動落實。譚雄燕等通過對廣西醫務人員對基本公共衛生服務政策的認知調查發現：45.12%醫務人員了解基本公共衛生服務均等化政策，政策受關注度不高[10]。康紀明等通過對江津區農村老年人基本公共衛生服務知曉率調查發現：基本公共衛生服務項目知曉率為10.83%[11]，處于一個比較低的水平。

6、農村各類衛生人才的缺乏 長久以來，政府對農村衛生和衛生人才建設的投入都非常薄弱[12]。同時，農村人才隊伍培養周期較長，缺乏長效的人才補充機制[13]。這些情況均造成農村各類衛生人才的短缺。盡管近年來，國家每年都出臺各項優惠政策以留住農村衛生人才，但是每年都有衛生人才的流失（退休、轉向其它行業），這就導致了農村基本公共衛生服務人員減少。葉靜茹認為目前農村基本公共衛生服務機構專業性人才大量流失是一個普遍性的現象[14]。同時由于城市很多條件均明顯優于農村，年輕人不愿意下到基層服務于農民，以造成農村基本公共衛生服務人員隊伍一直難以壯大。就現有農村衛生人才情況來看，文化水平比較低，動手能力比較差，能夠服務農民的全能型衛生人才極度缺乏。

二、我國推動落實基本公共衛生服務的改進措施

1、進一步完善持續穩定的財政支持制度

1.1 加大對基本公共衛生服務的財政投入比例 對于推動基本公共衛生服務的落實，毫無疑問財政保障是前提和基礎。萬鵬等認為公共衛生服務項目范圍應慢慢擴大[15]。而范圍的擴大更加大了對財政的依賴。因此必須加快建立基本公共衛生服務財政投入穩定增長的機制，同時進一步加大公共財政對于基本公共衛生服務尤其是重大項目的投入，確保基本公共衛生服務財政投入的增長速度不低于國家財政總支出的增長速度。

1.2 使財政轉移支付制度合理化 眾所周知，我國人口數量龐大，國土遼闊，區域間經濟發展極不平衡，所以需要大規模的轉移支付來保證基本公共衛生服務的落實。所以需要把轉移支付規模擴大到一定程度，提高我國居民人均享有的基本公共衛生服務水平。

2、完善公共服務型政府建設

2.1 從根本上轉變“重臨床，輕預防”這一思維定勢 從性價比來看，基本公共衛生服務項目具有“投入低，效益高”的特點，而到臨床治療則正好相反：“投入高，見效低”，古人云“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”說的就是這個道理。政府有關部門重視“預防”是推動基本公共衛生服務落實的有力保障，重視“預防”不等于忽視“臨床”，要樹立“預防為主，防治結合”的觀念，但也絕對不是“重醫輕防”。

2.2 完善政府基本公共衛生服務績效評價體系 各級地方政府必須加快建立一套綜合性的基本公共服務績效考評制度[16]。李俏認為分析政府項目的績效評價狀況，尋找出阻礙績效提高的真正問題根源，繼而對癥下藥，對政府而說是非常重要的[17]。并且基本公共衛生服務項目績效考核不僅僅要圍繞衛生部門和工作人員進行，而應該真正要以基本公共衛生服務項目作為績效評價對象進行考核。

2.3 積極促進政府明確自身職責定位 （1）積極向公共服務型政府轉變，提高公共服務效率。政府要深刻認識到生存權和健康權是人民的“底線中的底線”的權利[18]。政府要明確意識到自己不是全能的，的確有些事不應做也做不好，并要摒棄“官本位”價值觀，樹立“民本位”價值觀，向公共服務型政府轉變，真正做好人民的公仆。建設服務型政府強調由“經濟建設型”誓向“社會服務型”政府轉化[19]。（2）明確市場和政府在資源配置中各自角色定位，做好“本職工作”。黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出：使市場在資源配置中起確定性作用。而政府要做的是從制度上保證更好地發揮市場在資源配置中的決定性作用，同時把政府作用規范到市場失靈的領域，發揮好政府的引領、監督、規范作用。這點同樣適用于基本公共衛生服務衛生資源的供給上。（3）糾正錯誤的政績觀，樹立健康正確的政績觀。長期以來，政府政績多以經濟增長指標為重點，輕視甚至忽視民生指標。經濟指標固然重要并且是推動其它民生指標的重要推手，但不代表一切也代表不了一切。政府應該糾正錯誤的政績觀，樹立健康正確的政績觀，想人民之所想急人民之所急，真正做到為人民服務。而推動基本公共衛生服務均等化是重視民生的重大一步。

3、建立健全基本公共衛生服務的法律體系 需要加快建立公共衛生體系母法，保障基本公共衛生服務的實施有法可依，并且依照公共衛生體系母法，逐步建立基本公共衛生服務的法律體系，讓基本公共衛生服務的落實成為政府的法定義務，保證資金投入的穩定性、持續性。依照公共衛生體系母法，也可以形成比較有權威性、規范性的基本公共衛生服務法律法規體系。秦小妹也認為應該逐步建立綜合性公共衛生法律[20]。其實綜合性公共衛生法律也就是健全公共衛生的法律法規體系。

4、創建城鄉統一的基本公共衛生服務體系

4.1 進一步加快戶籍制度改革 （1）消除城鄉戶籍差異，確立一元戶籍制度。王娜認為戶籍改革必須解決農民的溫飽問題，改革成敗的最大標準就是農民能不能夠富裕起來[21]。一元戶籍制度能夠逐漸消除身份差別、福利差別等各種不平等待遇，回到戶籍“社會治安、人口統計和制定國策依據”的初始功能。戶籍制度本身的根本出發點就應該是社會治安、人口統計和制定國策依據。如果它本身帶有偏見和歧視，必將造成城鄉居民在享受基本公共衛生服務時的不平等。（2）充分利用法律來更好推動戶籍制度改革。國家應加快《戶籍法》的修訂，以此作為推動戶籍制度改革的法律依據和基礎。并將近年來國家出臺的有關戶籍制度改革的政策和各地的成功經驗，甚至國外的成功做法，經過專家商議、討論后，盡早盡快地通過法律形式固定下來，實現戶籍制度的規范化和法制化，把戶籍制度改革推向新高度。

4.2 創建城鄉一體化的基本公共衛生服務整體供給機制 建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，逐步提高保障標準。同時加大財政投入力度，擴大國家基本公共衛生服務項目及提高服務質量。也只有基本公共衛生服務整體供應，才能縮小城鄉差距，整體提升基本公共衛生服務水平。

5、加大政策宣講力度，加深對基本公共衛生服務的認識

基層政府、醫務人員和公眾分別是推動基本公共衛生服務落實的主體、核心和受體，因此對其加強政策宣講具有非常重大的意義。其中，基層政府是與民眾有接觸最為直接和密切的政府層級，他們能夠更加準確和快速地掌握當地居民的衛生服務需求[22]。由于基層官員經常選擇性地執行某項政策，具有一定的靈活性，因此通過加強對基層官員進行政策講解使其能主動選擇執行該項政策非常重要，同時也有助于基層政府更好地開展工作，提高工作效率。通過加強對醫務人員尤的政策講解使其積極主動提供基本公共衛生服務至關重要。同時，通過加大對公眾基本公共服務均等化的政策講解，使其愿意甚至主動接受公共衛生服務，并且同時對基本公共衛生服務實施情況進行監督和反饋，以便進一步完善基本公共衛生服務。

6、加強農村公共衛生服務人才建設，提高基本公共衛生服務人員待遇

我國是一個以農業人口為主的國家，農民數量為全國人口總數的一半以上。因此實現我國基本公共衛生服務均等化的重點和難點都在農村，應加強農村地區公共衛生人才隊伍的建設。夏迎秋認為發展農村衛生事業有利于保護生產力、促進農村經濟社會發展和維護社會穩定[23]。李炯炯認為公共衛生服務的好壞很大程度上決定于農民能否真正享受到各項服務，這就要求國家要合理配置公共衛生資源[24]。衛生人才就是寶貴的公共衛生資源。公共衛生人才培養可參考和借鑒師范生免費教育的模式[25]。孫彬、張連云認為堅持以事業留人，以待遇留人，以感情留人，做好人才穩定工作，有助于加強農村衛生人才隊伍建設[26]。目前，農村地區醫療衛生機構人員待遇和福利普遍偏低，農村地區醫療衛生機構人員離職可能性加大，繼而造成基本公共衛生服務穩定性差，政府應該加大轉移支付力度，提高農村地區基本公共衛生服務人員的福利待遇，使其不愿離職并積極提供服務。

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