北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策對住院病組結構的影響分析

——佟朝霞 陳 宇 孔晴宇 魏永祥*

北京市醫(yī)藥分開綜合改革于2017年4月8日全面實施，“取消藥品加成”“設立醫(yī)事服務費”“規(guī)范基本醫(yī)療服務項目”“實施藥品陽光采購”等各項醫(yī)改政策相繼出臺。由于不同地區(qū)之間經(jīng)濟社會發(fā)展、居民健康水平狀況、相關的醫(yī)藥補償機制不同，政策調(diào)整后所受的影響也不盡相同[1]。通過對北京市某三級甲等綜合醫(yī)院醫(yī)改前后住院單元患者費用和病組結構的情況分析，了解本輪醫(yī)改政策對醫(yī)院經(jīng)濟運行、醫(yī)師診療行為和患者就醫(yī)行為的影響，為政策完善提供依據(jù)。

1 資料來源及方法

收集北京某三級甲等綜合醫(yī)院2016年4月-6月和2017年4月-6月的出院病案首頁數(shù)據(jù)，采用DRGs分組器進行分組處理，對醫(yī)藥分開綜合改革前后同期業(yè)務量情況、費用及費用結構情況、疾病復雜程度情況進行比較分析。

2 結果

2.1 基本情況

2017年4月-6月醫(yī)院的門急診總人次較去年同期減少14.58%，出院人次較去年同期增長1.17%，見表1。

表1 醫(yī)藥分開綜合改革前后業(yè)務量變化情況

表2 住院患者次均費用變化情況

表3 住院單元疾病復雜程度變化情況

注：(1)CMI值即病例組合指數(shù)，用來反映收治病例技術難度和資源消耗。該值越大，說明難度高、消耗多，反之CMI值越小。(2)其他組是指未對合并癥進行細分的DRG組。

表4 疾病復雜程度費用占比變化情況

2.2 住院醫(yī)療收入情況

住院總收入82 462.25萬，較去年同期增加4 256.71萬，同比增長5.44%。其中，藥品收入11 667.92萬，同比減少2 590.14萬，降低幅度18.17%；耗材收入51 772.20萬，同比增加 4 695.48萬，增長9.97%；綜合醫(yī)療服務類收入5 265.23萬，同比增加1 815.17萬，增長52.63%。

2.3 住院次均費用情況

患者住院次均費用總體上漲4.8%。將住院患者38項費用分類，其中藥品費下降顯著，下降17.59%，在總費用中的占比為4.33%；次均耗材費增長8.98%，占比增加2.4%；醫(yī)療服務類費用增長幅度最大，上漲53.15%，占比雖增加了2.04%，但仍然較低；醫(yī)療技術類基本持平，見表2。患者次均費用與醫(yī)院醫(yī)療收入結構變化相符。

2.4 住院單元病組疾病復雜程度情況

2.4.1 疾病復雜程度增加 實行醫(yī)藥分開綜合改革政策后全院住院單元整體疾病復雜程度增長0.97%，且以伴合并癥的患者增長為主。其中伴合并癥的患者出院人次增長7.9%，不伴合并癥的下降18.45%，但在伴合并癥的患者中伴重要合并癥的患者減少了7.7%。醫(yī)院總體CMI值增長也以伴合并癥組增加為主，詳見表3。

2.4.2 疾病復雜程度費用占比情況 進一步分析次均費用發(fā)現(xiàn)，不伴合并癥組次均費用基本持平，伴一般合并癥組費用增長5.55%，伴重要合并癥組費用下降3.84%，未對合并癥進行細分的其他組費用增長7.72%。分析住院次均費用各部分的占比，伴重要合并癥組的藥占比下降最多，下降6.18%，耗占比增長最高，增加5.00%。醫(yī)療服務類費用占比的增長與疾病復雜程度呈反比，見表4。

2.5 各專業(yè)病組結構情況

該院是以心血管疾病為診治重點的綜合醫(yī)院，將其出院病例按照MDC專業(yè)劃分，70%以上的病例都集中在MDCF(循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙)。醫(yī)藥分開醫(yī)改政策實施以后，全院出院患者增加也以該專業(yè)為主，占比增加了1.30%，增長主要集中在伴一般合并癥組和其他組。同時 MDCJ(皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙)、MDCH(肝、膽、胰疾病及功能障礙)兩個專業(yè)出院病例數(shù)較去年同期均有下降，幅度分別是8.13%、7.69%，下降病例集中在不伴合并癥組，伴合并癥組和其他組出院患者及專業(yè)總體CMI均增長，見表5。

3 討論

3.1 對醫(yī)院住院醫(yī)療單元總收入和業(yè)務量影響小于門診單元

通過與2016年同期數(shù)據(jù)相比，該院門急診人次和收入均有較大幅度下降，但住院醫(yī)療單元受政策影響較小。這從側面說明本次醫(yī)改政策對患者住院治療選擇影響不大，患者仍然選擇醫(yī)療水平較高的三級醫(yī)院進行住院治療。符合三級醫(yī)院強化住院服務、弱化門診服務的趨勢，說明本次醫(yī)改實施取得一定成效，與國家推行分級診療的初衷一致。

3.2 有助于調(diào)整醫(yī)療收入結構

本次醫(yī)改調(diào)整收費價格的核心是“三取消一增設”：取消藥品加成、掛號費和診療費，增設醫(yī)事服務費；價格“一升兩降”：一般治療、中醫(yī)、護理、手術等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療項目價格上升，藥品和CT、核磁等大型設備檢查項目價格下降[2]。上述分析數(shù)據(jù)表明，住院綜合醫(yī)療服務類收入(診查費、床位費、護理治療費和護理費等)占比增加，藥費收入占比降低，這些費用的變化印證了醫(yī)改的成效，體現(xiàn)了醫(yī)務工作者的價值，同時有助于促進醫(yī)院的管理重心和臨床醫(yī)師的關注點轉移到提高醫(yī)療服務質(zhì)量上來[3]。

表5 各專業(yè)病組結構變化情況

3.3 有助于優(yōu)化病組結構

醫(yī)藥分開綜合改革政策實施后，同門診單元相比住院單元服務總量變化不大，且略有增長。按疾病復雜程度來看，病組結構發(fā)生了變化，住院患者中不伴合并癥的患者收治量下降，伴合并癥患者收治量上升；CMI值較去年增長，且以伴合并癥組增長為主。同時皮膚組織、消化系統(tǒng)等內(nèi)外科常見病、多發(fā)病的住院患者總體減少，但專業(yè)病組內(nèi)部仍然是不伴合并癥的患者減少，伴合并癥的患者增加。這些均表明醫(yī)改后，患者就醫(yī)行為正在發(fā)生轉變，低難度的單一疾病有向下級醫(yī)院分流的趨勢。

3.4 對不同復雜程度疾病費用結構有影響

醫(yī)藥分開綜合改革政策實施后，2017年住院次均費用較2016年同期增長4.8%。按疾病復雜程度來看，不伴合并癥病例影響最小，次均費用基本持平，次均藥費和次均耗材費用均有下降。伴重要合并癥病例影響最大，例數(shù)及次均費用較去年同期均下降。分析原因可知，本次醫(yī)改對醫(yī)療技術類價格調(diào)整較小，醫(yī)療服務類價格雖有較大增長，但在醫(yī)療費用占比中仍然較低。醫(yī)改取消藥品差價，藥品費用雖得到了控制，但增設的醫(yī)師服務費等服務類項目卻不足以彌補取消藥品差價給醫(yī)療機構造成實際減少的收入。且由于疾病存在復雜、嚴重合并癥時更多的是依賴醫(yī)務人員的技術水平和能力實施診治，體現(xiàn)醫(yī)生價值的醫(yī)療技術價格又不在本次價格調(diào)整范圍，導致醫(yī)務人員會在耗材的差率上爭取有限的生存空間[4]，出現(xiàn)通過增加耗材使用和減少危重癥收治人數(shù)來降低醫(yī)療收入損失的行為。由于單價≤500元的醫(yī)用耗材加成率10%，>500元的加成率只有5%，導致耗材費用的增長實際并不能彌補醫(yī)院可支配收入的減少，并不利于醫(yī)院的良性發(fā)展，更變相增加了患者負擔。

4 結論

本次醫(yī)藥分開綜合改革政策實施后，患者住院仍然會選擇設備齊全、技術水平較高的三級醫(yī)院。其中，合并癥及復雜疾病病例增多，常見病、多發(fā)病、單一疾病減少，有助于分級診療制度的推進。由于本次醫(yī)改只是提高了部分醫(yī)療服務類收費，醫(yī)療技術類收費未予調(diào)整，而藥品差價不再是醫(yī)院收入的組成部分,導致醫(yī)院經(jīng)濟效益壓力與日俱增[5]。長此以往，醫(yī)生趨利避害減少危重癥患者收治與患者出現(xiàn)合并癥、復雜病去三級醫(yī)院就醫(yī)的矛盾會逐漸顯露，將吞噬掉改革成果。因此，建議政府進一步深化改革，加快步伐，盡快調(diào)整醫(yī)療技術類價格，扭轉不合理的醫(yī)療價格體系，促進醫(yī)療工作良性發(fā)展。醫(yī)院也要加強內(nèi)涵建設和精細化管理[6]，規(guī)范耗材管控，引導醫(yī)師合理使用耗材，順應醫(yī)改政策。同時,重新尋找經(jīng)濟效益增長的路徑，以此推動醫(yī)院長期的可持續(xù)發(fā)展。