出院患者非計劃再入院影響因素分析*

——申良榮 張鴻雁 孫忠民 高建民

再入院，又被稱為重復(fù)住院，通常指住院患者在出院后短期內(nèi)再次被收治入院。2004年，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險為再入院患者支付了174億美元，占當(dāng)年住院患者總支出的16.96%[1]。近年來，患者再入院率不斷上升，引發(fā)各國對醫(yī)療質(zhì)量的普遍關(guān)注[2-3]。美國醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)中心(The Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)于2007年開始要求醫(yī)院公開急性心肌梗死、心臟衰竭及肺炎的30日內(nèi)再入院率，作為其監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[4]。2011年，原衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011版)》，將重返率(包括再住院、再手術(shù)、再入監(jiān)護(hù)室)作為衡量三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，并定義了再入院的間隔時間為≤31天。若患者在上次住院時沒有達(dá)到預(yù)期效果，疾病尚未得到治愈、好轉(zhuǎn)或控制，或未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或其他原因, 導(dǎo)致患者在出院后的31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再入院屬于非計劃再入院。若患者再入院的原因與上一次住院的原因無關(guān)，或患者再入院是預(yù)先計劃好的(如腫瘤患者定期住院化療、復(fù)查等)再入院不列入非計劃再入院。重返類指標(biāo)監(jiān)控的影響因素復(fù)雜，在醫(yī)療質(zhì)量評價方面發(fā)揮著重要作用[5]。

表1 研究組病例再住院的前15位出院主要診斷占比情況

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于西安某大型公立性三級甲等綜合醫(yī)院2014年出院病案首頁信息。由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)直接導(dǎo)出，總共103 344例，剔除距上次出院間隔時間為0的21個病例，納入本研究的有效病例資料為103 323例。將有效病例分為研究組和對照組：研究組為非計劃再入院組，即出院后2天～31天的非計劃再入院病例，共計6 598例；對照組為正常組，即研究組之外的單次入院、出院后2天～31天之外的再入院、出院后2天～31天預(yù)先計劃好的再入院等病例，共計96 725例。

1.2 研究方法

將病案首頁信息導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，對資料進(jìn)行統(tǒng)計處理與分析。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。定量資料用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差描述，統(tǒng)計學(xué)方法采用了兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

103 323例患者中，僅發(fā)生1次住院的病例有60 529例，占全年總出院人次的58.58%；發(fā)生2次及以上住院病例有42 794例，占總出院人次的41.42%。2014年所有再入院病例共36 196例，占總出院人次的35.03%。非計劃再入院病例(6 598例)占總出院人次的6.39%，占全年再入院總?cè)舜蔚?8.23%。

2.2 出院主要診斷前15位疾病比較

對照組病例的單次或再次住院的出院主要診斷涉及3 954類疾病，前15位主要診斷的病例有25 283例，占對照組病例的26.14%。其中數(shù)量位居首位的主要診斷為“手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療”，有6 600例，占該組總病例數(shù)的6.82%。

研究組病例再入院的出院主要診斷涉及848類疾病，前15位主要診斷的病例有2 932例，占研究組病例的44.44%。其中數(shù)量位居首位的主要診斷也為“手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療”，有1 124例，占該組總病例數(shù)的 17.04 %。見表1。

兩組前15位的出院主要診斷疾病差異較大。對照組前15位的出院主要診斷疾病中，只有6個出現(xiàn)在研究組中(手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療、不穩(wěn)定性心絞痛、肺惡性腫瘤、慢性腎炎綜合征、宮頸惡性腫瘤、肝細(xì)胞癌)?！笆中g(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療”位居兩組主要診斷疾病首位，“肺惡性腫瘤”排在對照組的第三位和研究組的第二位。研究組前15位主要診斷的病例非計劃再入院率為12.81%。

2.3 合并疾病數(shù)量比較

將出院主要診斷之外的其他診斷視為合并疾病，數(shù)量取值范圍為0～11。對于有合并疾病的病例，兩組均呈現(xiàn)出合并疾病數(shù)越少，所占比例越高的趨勢。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，研究組與對照組有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明兩組合并疾病的構(gòu)成不同或不全相同。研究組合并1種疾病患者的比例(40.0%)高于對照組(28.3%)，而無合并疾病和合并3種及以上疾病患者的比例(15.5%、25.2%)低于對照組(21.6%、31.1%)。研究組中合并疾病數(shù)最多為10個，有33例，占0.5%。對照組中合并疾病數(shù)最多為11個，有31例，占0.032%；合并疾病數(shù)量為10的有560例，占0.6%。

表2 研究組與對照組住院科室比較

2.4 手術(shù)級別比較

研究組和對照組中手術(shù)病例分別為1 383例和40 732例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組的手術(shù)級別有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明兩組的手術(shù)病例手術(shù)級別不同或不全相同。研究組病例的一級手術(shù)(20.2%)、四級手術(shù)(5.0%)和治療性操作(18.3%)占比高于對照組(19.0%、3.6%、10.2%)，研究組病例的二級手術(shù)(19.1%)、三級手術(shù)(19.3%)和診斷性操作(18.1%)占比低于對照組(23.8%、20.9%、22.6%)。此外，結(jié)果還顯示，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況雖無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.08)，但有術(shù)后并發(fā)癥的病例非計劃再入院率(6.02%)高于無術(shù)后并發(fā)癥病例(3.28%)。

2.5 住院科室差異性比較

本研究共涉及住院科室39個。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明兩組入院科室構(gòu)成不同或不全相同，見表2。從各科室的非計劃再入院率看，腫瘤放療科、感染性疾病科、腦病病房、乳腺腫瘤病房、胸外科、腹部腫瘤病房、腎移植科、中醫(yī)科等8個科室的非計劃再入院率均高于10%。

2.6 醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

經(jīng)統(tǒng)計分析，對照組發(fā)生感染1 006例，研究組發(fā)生感染45例。兩組發(fā)生醫(yī)院感染情況有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明兩組患者的醫(yī)院感染發(fā)生情況不相同。此外，住院期間未發(fā)生醫(yī)院感染病例的非計劃再入院率(6.41%)高于醫(yī)院感染病例的再入院率(4.28%)。

2.7 住院費(fèi)用及支付方式比較

2.7.1 住院費(fèi)用比較 對照組96 725人次出院患者中，單次或再次住院的費(fèi)用最高為1 058 614.09元，最低為311.1元，費(fèi)用中位數(shù)為18 891.65元。再入院組6 598人次出院患者中，再次住院的費(fèi)用最高為511 959.94元，最低為148.00元，費(fèi)用中位數(shù)為18 196.12元。通過Mann-whitney U檢驗(yàn)，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.02)，說明兩組住院費(fèi)用有差別。

2.7.2 付費(fèi)方式比較 目前住院費(fèi)用付費(fèi)方式分為8種：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、全自費(fèi)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、其他、商業(yè)醫(yī)療保險、全公費(fèi)和其他社會保險。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明兩組患者付費(fèi)方式構(gòu)成不相同或不全相同。研究組全自費(fèi)的比例(21.0%)低于對照組(25.6%)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(31.4%)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(28.7%)的比例高于對照組(29.7%、26.0%)，其他付費(fèi)方式的比例差異不顯著。新型農(nóng)村合作醫(yī)療病例的非計劃再入院率最高(7.01%)，商業(yè)醫(yī)療保險病例的非計劃再入院率最低(1.91%)，一定程度上反映出付費(fèi)方式與非計劃再入院存在相關(guān)性。

3 討論與建議

3.1 非計劃再入院率是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)

再入院率是國際上普遍使用的評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[6]。患者在出院后短期內(nèi)再次入院，會額外產(chǎn)生較多醫(yī)療費(fèi)用，加重患者及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量，甚至?xí)＜盎颊呱?。研究表明，再入院受前次住院治療情況的影響，患者前次住院的主要病癥如能得到較好解決，再入院情況則可以避免。因此，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可減少和預(yù)防出院后的不良事件[7]。

3.2 患者再入院以慢性病為主

研究組和對照組居前15位的疾病均以慢性病、難治性疾病為主。再入院發(fā)生率較高的前3個科室是腫瘤放療科、感染性疾病科和腦病科，說明其收治病種復(fù)雜程度高、診治難度大。這些患者本身需定期入院治療，一般不存在治療質(zhì)量問題，從一定程度上反映了醫(yī)院的品牌效應(yīng)[8]。鑒于此，應(yīng)做好以下幾方面工作：一是慢性病(包括惡性腫瘤)是困擾公眾健康的首要疾患；二是應(yīng)做好慢性疾病防控措施，廣泛宣傳健康生活理念，倡導(dǎo)定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療；三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置、人才技術(shù)配備等應(yīng)順應(yīng)疾病譜變化及群眾衛(wèi)生與健康需求。

3.3 合并疾病數(shù)量對再入院有影響

合并疾病數(shù)量比較結(jié)果說明，患者合并疾病越多，機(jī)體狀況越差，疾病越嚴(yán)重，再入院的次數(shù)降低。分析原因可能是惡性腫瘤早期患者和家屬會積極治療，但因惡性腫瘤多無法治愈，隨著病情發(fā)展，反復(fù)治療會加重機(jī)體多臟器衰竭。出于減少患者痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的考慮，部分腫瘤患者及家屬會選擇放棄治療，自動出院，不再住院治療。

3.4 醫(yī)保政策導(dǎo)向影響再入院

醫(yī)保政策導(dǎo)向?qū)υ偃朐旱挠绊懼饕幸韵聨追矫妫?1)自費(fèi)付費(fèi)方式占比研究組低于對照組。重復(fù)入院過度消費(fèi)了社會醫(yī)療資源。(2)目前醫(yī)保給付政策要求，只有住院才能啟動大病統(tǒng)籌?；颊邽閳箐N，通常占用三級醫(yī)院床位資源，引導(dǎo)了患者不合理就醫(yī)，增加了再入院率。(3)與醫(yī)?；颊咛厥獠》N醫(yī)療費(fèi)用的最高限額有關(guān)。(4)住院天數(shù)越長，醫(yī)療總費(fèi)用越高，這在一定程度上與患者接受檢查、治療的項(xiàng)目以及疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。(5)醫(yī)保政策限制帶藥出院，但并未限定出院次數(shù)，促使可在院外服藥治療的患者要求住院開藥治療。公費(fèi)醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險中的不合理規(guī)定促使了醫(yī)?；颊咝〔〈箴B(yǎng)，其住院時間也會延長。(6)醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式按人頭付費(fèi)，不規(guī)定次數(shù)，助長了再住院率的上升。

3.5 制定科學(xué)合理醫(yī)療指標(biāo)

由于住院醫(yī)療資源有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常?？s短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，以擴(kuò)大住院人次，減少人均費(fèi)用。由于醫(yī)療指標(biāo)考核的影響，科室存在患者疾病未愈卻提前出院的情況。因此，醫(yī)院在管理評價時，降低平均住院日的同時還應(yīng)評價治療質(zhì)量。患者出院后因未得到有效康復(fù)指導(dǎo)而未痊愈導(dǎo)致再入院，這與整體醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)院管理制度和考核體系有關(guān)。因此有學(xué)者提出，對于某些腫瘤患者，增加安全過渡，建立良好溝通，對患者教育，給予準(zhǔn)確的藥物調(diào)節(jié)，并進(jìn)行門診隨訪，可有效預(yù)防再住院，改善患者預(yù)后[9]。因此建議，應(yīng)針對不同病種進(jìn)行深入研究分析，結(jié)合醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采取適當(dāng)監(jiān)管手段并制定合理醫(yī)療指標(biāo)，以減少再次入院現(xiàn)象。