開展精評活動提升病歷內涵質量

——劉 維 安書杰 張崇霏 肖 妹 王宏斌 田妮娜 張珊紅

病歷質量是基礎醫(yī)療質量的重要組成部分[1]。為進一步提高基礎醫(yī)療質量，空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院自2016年12月開始，開展了“精評病歷”活動和“回頭看”專項檢查，取得了明顯成效。

1 “精評病歷”活動

邀請具有豐富臨床及管理經驗的病案管理專家、病歷質控專家、臨床專業(yè)專家、輸血病歷質控專家及醫(yī)療糾紛鑒定專家各1名，由院領導帶隊組成工作小組，分別從各自專業(yè)角度對病歷進行點評。點評范圍包括病案首頁填寫、運行病歷把關、終末病案質控、輸血病歷審核、經驗教訓總結5方面，旨在反饋科室病歷書寫存在問題，幫助科室查找缺陷及原因，并針對性改進。

2016年12月-2017年9月，精評工作小組下科室對全院30個臨床科室的病歷進行了分批逐科點評。點評科室順序以2016年全年各科室乙級病歷份數降序排列，先從問題突出、乙級病歷較多的科室開始。總計舉辦了12場“精評病歷”活動。

2 “回頭看”專項檢查

為動態(tài)評價“精評病歷”活動效果，質量管理科在第一批科室點評完成后的3個月、6個月、9個月，及時組織“回頭看”專項檢查。由4名質控專家下科室隨機抽取每科預出院病歷10份，現場審核評級，反饋存在問題，督導科室積極整改。采用甲級病案率作為衡量“精評病歷”活動效果的指標。病歷等級評定依據《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷質量評價標準》，90分以上為甲級病歷，80分～89分為乙級病歷，80分以下為丙級病歷[2]。所得數據采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，3輪“回頭看”檢查的甲級病案率比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 第一批點評科室3輪“回頭看”專項檢查病歷質量比較

表2 第一批點評科室3輪“回頭看”專項檢查甲級病案率比較

注：*第2輪與第1輪比較P<0.05；*#第3輪與第1輪比較P<0.001。

3輪“回頭看”專項檢查持續(xù)跟蹤了第一批點評的9個科室，分別抽取預出院病歷90份，甲級病案率提升了26.67%(表1)。采用卡方檢驗對3輪“回頭看”專項檢查的甲級病案率進行比較，結果顯示，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。進一步作兩兩比較，結果顯示，第2輪和第3輪“回頭看”專項檢查的甲級病案率與第1輪均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表2)。

3 問題分析及整改措施

3.1 病案首頁問題與整改

病案首頁中蘊含著大量的DRGs分組信息[3]。各級醫(yī)生應充分認識、高度重視、準確規(guī)范地填寫病案首頁。病案首頁填寫存在的突出問題為出院主要診斷選擇不當，出院情況填寫不當，手術操作填寫缺項等。針對以上問題，病案管理專家依據《住院首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)》《住院首頁數據質量管理與控制指標(2016版)》，從重點項目填寫規(guī)范、首頁數據質控內容兩方面進行了宣教。

3.2 運行病歷問題與整改

運行病歷存在的主要問題有既往史描述過于簡單，個人史填寫不仔細，3日確診不及時，鑒別診斷無鑒別意義，首次病程提交不及時，出院醫(yī)囑過于簡單等。針對上述問題，臨床專業(yè)專家現場隨機抽取科室1份在院病歷，由主管醫(yī)生匯報，其他醫(yī)生逐一查找問題，然后由專家進行逐項點評，對一線醫(yī)生病歷書寫給予現場指導。

3.3 終末病案問題與整改

終末病案存在的突出問題有主訴與現病史描述不全，查體遺漏重要體征，診斷依據缺失，知情告知書填寫不合格，病情評估不到位，漏報疫卡等。對此，病歷質控專家依據《病歷書寫基本規(guī)范》以及《軍隊醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)則》，并結合實際，針對性地對點評科室終末病案存在問題進行重點分析，主抓病歷內涵質量。通過診斷依據、手術記錄、搶救記錄、知情告知等，評價科室醫(yī)療核心制度是否落實，診療措施是否安全、合理。年輕醫(yī)生要注重臨床思維能力鍛煉，上級醫(yī)生要做好傳、幫、帶，共同提高病歷內涵質量。

3.4 輸血病歷問題與整改

加強輸血病歷質量管理，可防范因輸血記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，同時也是科室科學、合理、安全用血的依據[4]。輸血病歷存在的主要問題有病程記錄不完整，輸血知情同意書缺項，無配發(fā)血報告單等。對此，輸血病歷質控專家依據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》[5]、《臨床輸血技術規(guī)范》[6]、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》[7-8]等，從輸血病歷規(guī)范書寫、輸血病歷存在問題及輸血反應處理流程3方面，對科室輸血病歷質量進行點評，旨在提高臨床醫(yī)護人員對輸血治療的認識。

3.5 經驗教訓總結點評

醫(yī)療糾紛鑒定專家依據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權責任法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》等，結合自身從醫(yī)經歷和醫(yī)療事故鑒定經驗，總結國內外糾紛發(fā)生特點，闡述司法鑒定和醫(yī)療事故鑒定的區(qū)別，強調病歷書寫的重要性；列舉臨床容易忽視的問題，告知彌補方法；提出科主任高度重視是關鍵，各級醫(yī)師也應樹立責任意識、法律意識、職業(yè)精神和工匠精神。

4 討論

4.1 開展“精評病歷”活動的意義

“精評病歷”活動的創(chuàng)新點在于：一是由院領導親自帶隊，深入臨床科室進行現場點評，潛移默化地影響著每一位員工；二是組織專家對每個臨床科室的病歷質量進行全方位點評，使各科室全面了解病歷書寫存在問題和改進方向，點評時具體到病案號和主管醫(yī)生姓名，便于責任落實和督促整改。通過12場“精評病歷”活動和3輪“回頭看”專項檢查，使各科室甲級病案率均有明顯提升，切實幫助臨床醫(yī)生強化了責任意識、安全意識和質量意識。全院醫(yī)生已充分認識到病歷不僅是醫(yī)療、教學、科研的原始資料，更是醫(yī)療事故鑒定的主要依據[9]。

4.2 鞏固活動成果，抓好科室一級質控

提高病歷質量是一項長期且復雜的工作，鞏固好“精評病歷”活動成果的關鍵是抓好科室病歷質控。科室病歷質控是醫(yī)院三級質控的第一道防線。目前，有些醫(yī)院的部分科室僅被動接受檢查，科主任參與度不高，醫(yī)務人員自控能力欠佳，對檢查發(fā)現問題不夠重視，導致問題反復發(fā)生[10]。該院在常規(guī)病歷質控基礎上，進一步探索創(chuàng)新管理手段，提高科室一級質控水平，本著培養(yǎng)各級醫(yī)師的責任意識、安全意識、職業(yè)精神、工匠精神以及臨床思維和病歷書寫能力的目的，在每個科室篩選出1名臨床經驗豐富、工作責任心強、具有良好職業(yè)情操、敢于大膽管理的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為病歷點評專家組成員，主要負責對本科室病歷質量進行培訓、點評和管控，進一步加大科室質控力度。在病歷書寫規(guī)范化、嚴謹化的基礎上，狠抓病歷內涵質量提升，確保了每份病歷都能成為醫(yī)療質量建設的例證。