應用護理敏感質量指標提升血液透析質量*

——高菊林 辛 霞 車文芳 梁珊珊 劉小敏

血液透析是慢性腎功能衰竭患者最常見的替代治療方法。盡管血液透析技術有嚴格的操作規范，但在透析治療的各環節仍存在各種意外、風險及不適。護士提供的專科服務及健康宣教將直接影響血液透析護理質量。護理質量評價是護理質量管理的中心環節，而敏感性指標選擇是護理質量評價的關鍵所在[1]。目前，美國、澳大利亞等發達國家對護理敏感指標的評估與采集由專門機構執行，美國愛荷華大學護理學院于 20 世紀 90 年代初建立了以患者為出發點的敏感指標系統[2-3]。 我國護理敏感指標的研究起步較晚，尤其專科護理敏感指標研究尚處于探索階段[4],從目前查閱的相關文獻中尚未發現評價血液透析護理質量的專科敏感指標。本研究經過國內外文獻檢索，采用德爾菲技術[5]構建了一組兼具重要性、量化、可操作性的血液凈化護理敏感性質量指標，并于2017年4月-9月應用于臨床，取得了較好效果。

1 敏感指標建立

以“血液透析質量”“血液透析安全”和“護理敏感指標”為關鍵詞，在中國知網數據庫、中國科技期刊數據庫、萬方數據庫、Medline、PubMed等搜索有關系統評論和薈萃分析的原始文件(2006年—2016年)，共查詢到220篇文獻。通過評價和篩選，挑選出特別相關的6篇[6-11]。然后由省內7所醫院具有豐富護理管理經驗和血液透析臨床護理經驗的10名專家組成評價小組，以Donabedian的結構-過程-結果模式為基礎[8]，初步擬定了13項血液透析護理敏感質量指標。運用德爾菲法進行專家問卷咨詢，專家均來自國家三級甲等綜合性醫院(包括省外7所、省內6所)，共計20名。通過兩輪信函咨詢，最后意見趨于一致，確定為11項血液透析護理質量敏感指標：護患比、透析中急性并發癥發生率、透析超濾達標率、透析充分性達標率、門診透析患者急診透析率、內瘺并發癥發生率、血液透析導管相關血流感染例次發生率、體外循環凝血發生率、體外循環失血發生率、假性動脈瘤發生率和透析患者跌倒發生率。

2 敏感指標應用

2.1 敏感指標收集

護士長及質控員每天進行透析質量一級質控，在血液透析系統中自動提取敏感指標的監測數據，統計當日體外循環凝血發生人數。在血透系統通過篩選提取透析患者每小時的超濾量與干體重，計算透析患者每小時每公斤體重的超濾量。每月對透析患者進行在線KT/V監測，通過血透系統提取KT/V大于1.2的人數，計算透析充分性達標率。在透析記錄單臨床事件處理欄提取護士記錄，統計透析中急性并發癥發生率。從血管通路小組評估表中提取數據，計算內瘺并發癥發生率。其他數據通過護理不良事件上報系統提取。通過護士排班系統提取每天在崗護士人數，在血透系統透析工作量中提取每日透析患者總例次。

2.2 敏感指標數據分析與PDCA持續改進

每月月末質控員對當月敏感指標數據進行總結，對于有問題的指標，科室組織全體成員采用頭腦風暴法，運用特性要因圖，從人、機、法、料、環5方面繪制魚骨圖，找出真正影響患者護理結果的因素，并且針對真因制定對策。全體護士在下月根據對策逐步實施，月末再次對指標進行統計，并與上月的數據進行對比，有改善的繼續執行對策；改善不明顯的或者不良指標數增加的，邀請醫院質量與安全委員會專家及同行資深護士長來討論，重新制定對策，做到持續改進，從而達到最終目的。每個季度要對11項敏感指標與上一季度進行統計學分析，驗證指標的敏感性。

2.3 統計學方法

運用SPSS 20.0統計軟件建立數據庫并錄入數據，采用卡方檢驗比較各項敏感指標結果，P<0.05表示差異具有統計學意義。

3 應用效果

3.1 護患比

透析室共104臺透析機，長期透析患者550余人，月透析例次5 000余例次，在班護士50名，另有10名規培輪轉護士。血液透析護理敏感質量指標11項中，機護比達1:0.6,大于《三級醫院評審標準實施細則(2011年版)》所要求的1：0.4，每名護士在班所管機器患者數未超過5人，符合要求。

3.2 指標敏感性分析

血液透析護理敏感質量指標中，5項(透析中急性并發癥發生率、透析超濾達標率、透析充分性達標率、門診透析患者急診透析率和內瘺并發癥發生率)改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。5項(體外循環凝血發生率、體外循環失血發生率、透析患者跌倒發生率、假性動脈瘤發生率和血液透析導管相關血流感染例次發生率)差異無統計學意義(P>0.05)，但是發生例次均呈下降趨勢，見表2。

4 分析與討論

護理敏感質量指標是對護理質量的數據化測定，是客觀評價臨床護理質量及護理活動成效的科學工具[6-7]。本研究經過科學嚴格的篩選流程，采用11項血液透析護理敏感質量指標，對血液透析護理質量進行綜合評估，具有科學性和可操作性，以及較好地指導作用和臨床使用價值。

表1 改善明顯的5項敏感指標二三季度數據比較[例次(%)]

表2 改善不明顯的5項敏感指標二三季度數據比較[例次(%)]

注：a=PearsonX2檢驗，b=連續性校正X2檢驗，c=Fisher確切概率檢驗。

護患比指當班責任護士人數與其負責照護透析患者數量的比，不包括治療護士(配藥護士)、辦公班護士(主班)、護士長等其他崗位護士。合理的護患比能保證患者安全，提高透析護理質量。依據《2010血液凈化標準操作規程(SOP)》和《三級醫院評審標準實施細則(2011年版)》，血透室護士配備應根據透析機和患者數量及透析室布局等合理安排，每臺血液透析機至少配備0.4名護士,每名護士最多同時負責5臺透析機。研究發現[12]，每名護士每班平均管4.4名門診透析患者或3.2名住院透析患者即達到有效工時。如給護士增加工作量，可能會導致患者透析質量、透析中安全隱患、醫護患矛盾、護理人員離職等問題出現，這都與護理人力配置有直接關系，因此，管理人員要重視護理人力資源合理配置。本研究中，該院作為省級血液透析質量控制中心，嚴格按照標準，合理配備人力，充分保證了護理質量和患者安全。

從表1可以看出，第三季度與第二季度相比，透析中急性并發癥發生率、門診透析患者急診透析率和內瘺并發癥發生率均降低，透析超濾達標率和透析充分性達標率均上升(P<0.05)。透析室護士在患者透析前要做好病情評估、制定合理的透析計劃。在透析過程中具備高度的責任心和敏銳的觀察力，才能及時觀察到患者生命體征及意識變化，及時預防和處理透析中低血壓、失衡綜合征、透析器反應、心律失常等急性甚至可能危及患者生命的并發癥[13]。透析患者在透析期間體重增長過快，在透析中脫水量就會加大，每小時的超濾率也會增加，有證據表明，超濾率過大與透析患者心腦血管并發癥的發病率和死亡率密切相關[14]。對于急診透析患者護士應采取多種形式進行健康宣教，讓患者掌握飲食原則及控水技巧，避免發生心衰及高血鉀，提高透析患者依從性。血液透析充分性達標情況與患者生活質量存在相關性，透析充分性與患者的血管條件、透析器型號及面積、血流及透析液流量等相關，護士應及時根據KT/V指標數據進行分析，制定個體化透析方案，保證透析充分性。

從表2可以看出，第三季度與第二季度相比，體外循環凝血發生率、體外循環失血發生率、假性動脈瘤發生率、透析患者跌倒發生率和血液透析導管相關血流感染發生率，差異無明顯的統計學意義(P>0.05)，這可能與觀察的人群不夠廣、周期比較短等有關，但是從數據總體的分布規律來看，所有指標均呈下降趨勢，甚至趨近于0。護士通過監測凝血指標，及時尋找體外循環發生凝血的原因，與醫生充分溝通，及時調整透析方案，可預防凝血再次發生。透析護士在給患者引血上機時，要及時進行自我二次查對，并且在全部患者上完機后，同組護士進行交叉二次核對，保證體外循環密閉性，以避免體外循環失血的發生。在透析過程中至少毎小時巡回1次，觀察患者血管通路，確保血流通暢。血液透析患者由于糖尿病視網膜病變、腎性貧血、營養不良、透析后體位性低血壓等原因增加了跌倒易感性。研究表明，透析患者跌倒發生率(1.18 次/患者年)[15]明顯高于社區普通人群(0.32～0.70 次/患者年)[16]。透析室護士每月應對長期透析患者進行跌倒評分，對于高危患者做好宣教，采取有力可行的措施預防跌倒發生。同時該院對于動靜脈內瘺穿刺規定了嚴格的臨床路徑，避免了穿刺致動脈瘤的發生。血液透析導管相關血流感染與血透室醫護人員的無菌技術操作、消毒隔離和手衛生等密切相關[17]，應嚴格把控各環節質量，避免血液感染發生。

綜上所述，本研究通過對血液透析護理敏感質量指標進行日常監測、持續質量改進及綜合分析評估，取得了滿意效果，為進一步提高血液透析護理質量，確保維持性血液透析患者醫療安全提供了科學的量化依據。但是，本研究只是單個血液透析中心的觀察性研究，每一個指標的目標管理缺乏普遍認可的地區標準。目前，11項敏感指標已經被納入到陜西省血液透析質控手冊中，課題組擬定于2018年在全省透析室開展護理敏感質量指標的日常監測和持續質量改進工作，為后續進一步優化和完善管理制度及質量評估提供更科學規范的理論和實踐依據。