痛風營養治療的研究進展

吳若男，韓 磊，趙 婷

(1青島大學醫學院，山東青島 266011；2青島大學附屬醫院，山東青島 266011)

痛風屬于代謝性風濕病范疇[1]，是全球范圍內的普遍疾病，總體患病率為1%～4%，其在不同國家痛風的發病率不同[2]。在西方多數國家，男性的患病率為3%～6%，女性的患病率為1%～2%。在少數國家痛風患病率水平較高，痛風發病率高達10%[3]。我國暫時缺乏全國范圍痛風流行病學調查資料，但根據不同時間、不同地區報告的痛風患病情況，我國痛風的患病率為1%～3%，并呈逐年上升、逐步年輕化趨勢。國家風濕病數據中心(CRDC)網絡注冊及隨訪研究的階段數據顯示，我國痛風患者的平均年齡為48.28歲(男性47.95歲、女性53.14歲)，男女患者比例為15∶1。本文對近年來國內外在痛風危險因素和營養治療上取得的研究成果作一綜述。

1 痛風的形成機理及危險因素

血清尿酸水平與痛風的發生發展息息相關。人體尿酸生成增多或者排泄減少，就會引起血清尿酸水平增高。血尿酸濃度長期過高或在酸性環境下，血尿酸析出晶體，沉積在骨關節或其他人體組織中，造成組織病理學改變。尿酸值越高且持續時間越長最終越容易患痛風。

痛風的危險因素，有不可變危險因素和可變危險因素之分。不可變的危險因素如年齡、性別、種族或民族等，除了這些不可改變的危險因素外，生活方式、飲食習慣等可變危險因素在增加或者降低痛風的發病風險發揮了重要的作用。痛風具有一定的家族遺傳傾向，遺傳力高達40%，且男女之間存在差異[4-6]?？刂凄堰蚀x相關的酶及尿酸鹽運轉蛋白的基因對痛風遺傳性起主要影響。目前，各國都對痛風進行全基因組關聯研究(GWAS)以識別新型的痛風位點[7]。許多基因位點在研究中被證實與痛風相關。李長貴等[6]研究發現，男性漢族GCKR中的rs780094、SLC17A1中的rs1183201和SLC22A12中的rs505802與尿酸濃度及痛風性關節炎有關。除遺傳因素外，有研究表明，生活方式和生活環境因素等對痛風的形成具有影響。從附表[2，8]中的5項研究結果可以看出，痛風的危險因素包括年齡、性別、BMI、飲食習慣、血壓血脂水平等。其中，飲食習慣為痛風的重要危險因素，目的性的改變飲食習慣不僅能夠減少痛風患者的發作頻率，還能改善痛風患者的健康狀況。

附表 痛風危險因素

2 痛風診斷及營養治療的研究進展

2.1 痛風診斷標準

目前，最常用的痛風診斷標準仍沿襲1977年美國風濕病學會(ACR)頒布的診斷分類標準[9]。2015年，ACR及歐洲抗風濕病聯盟頒布了最新的痛風分類標準[10]，增加了影像學的診斷證據：(1)尿酸鹽沉積在(曾)有癥狀的關節或滑囊中的影像學證據：超聲中“雙軌征”“或雙能CT顯示有尿酸鹽沉積；(2)雙手和/或雙足在傳統影像學表現有至少一處骨侵蝕。

2.2 痛風營養治療的研究進展

痛風患者營養治療的基本思想是改善飲食習慣、降低外源性尿酸。通過控制飲食可降低 10%～18%的尿酸，同時還可減少痛風急性發作[11]。Ryu KA等[12]針對膳食質量指數的評價的一項病例對照研究表明，高尿酸血癥患者的飲食質量普遍比健康人群差，尤其是三餐的規律性及蔬菜、水果和奶制品的攝入方面。Rai SK等[13]的一項前瞻性隊列研究表明，DASH飲食模式可以降低痛風的發病率。此外，患者對營養治療對痛風的作用也是非常認可的。Singh JA等[14]的一項橫斷面調查表明，接近一半的調查者傾向非藥物治療來控制痛風。目前，痛風的營養治療有以下共識[15]：痛風患者應限酒禁煙、減少高嘌呤食物的攝入、防止劇烈運動或突然受涼、減少富含果糖飲料的攝入、大量飲水(每日2 000 mL以上)、控制體重、增加新鮮蔬菜的攝入及有規律的飲食作息和運動等。本文將近年來痛風的營養治療的研究成果進行了歸納。

2.2.1植物嘌呤不再是痛風危險因素 Zhang Y等[16]研究顯示，植物來源的嘌呤對痛風發作風險的短期影響比動物來源的嘌呤要小得多，收集633名痛風患者發作前2d的飲食情況發現，攝入動物嘌呤含量最高組的痛風發作風險是最低組的5倍，攝入植物嘌呤最高組與最低組相比，痛風的發病風險降低27%。在Choi HK等[17]關于痛風的前瞻性研究則發現，長期、習慣性攝入富含嘌呤的蔬菜與痛風發病風險無關。因此，傳統認為痛風患者應限制高嘌呤蔬菜食物攝入的觀點存在偏差。

2.2.2豆制品對痛風的影響存在個體差異 人們普遍認為豆類食品可以增加痛風發病的風險，但是目前的流行病學和臨床數據都沒有得到相應的結論[18-20]。新加坡華人健康研究[21]和上海男性健康研究[22]均認為大豆制品是痛風的保護因素，并推測大豆促進減肥和增強尿酸排泄對痛風有保護作用。然而，在臨床工作中發現某些患者進食豆漿或者豆腐后易誘發急性痛風的發作。所以，對于不同豆制品對痛風的影響以及進食豆制品易誘發急性痛風的患者的基因型需作進一步的研究。

2.2.3番茄可能誘發痛風 Flynn TJ等[23]對2 051位臨床已經確診為痛風的新西蘭人進行痛風誘發食物調查，其中14.2%的患者認為番茄是痛風的誘發食物。Vinha等[24]最近的研究表明，一組青年女性(n = 35，19.6±1.3歲)在中午餐前連續30d攝入大約90g番茄，血漿尿酸水平平均下降10μmol/L(P<0.05)，這是唯一一個以完整番茄作為干預物的實驗，避免了番茄醬和番茄汁中添加劑的影響。雖然目前的研究不足以證實食用番茄可以引起痛風發作，但是番茄消費與血清尿酸水平存在正相關關系，表明番茄能夠誘發痛風是有生物基礎的。

2.2.4食用櫻桃降低血清尿酸水平 有研究發現，櫻桃也和血清尿酸水平相關。Jacob RA等[25]和Jr HF等[26]分別在健康人和動物身上進行的小型實驗證實了食用櫻桃能降低血清尿酸水平。并且Zhang Y等[27]在一個大型的前瞻性的研究中發現，櫻桃消費可降低痛風經常性發作的風險的35%。目前，一些小型的人群和動物實驗推測櫻桃可能是通過減少尿酸的產生、增加腎小球濾過率或減少腎小管重吸收來降低血清尿酸水平。

2.2.5果糖對痛風患者的影響 高果糖的攝入是高尿酸血癥和痛風的危險因素[28-29]。Choi HK等[29-30]針對高果糖攝入對痛風發病率的影響進行了兩項前瞻性隊列研究，結果表明，不管在男性還是女性中，高果糖攝入都使痛風的發病率增加。另一方面，果糖攝入量與血清胰島素水平相關，高果糖攝入會增加胰島素抵抗和肥胖的風險[31]。而且在有痛風病史的人群中，60%～70%患有代謝綜合征，這使果糖的攝入對痛風患者的健康負面影響更大。

2.2.6維生素C與痛風 Choi HK等[32]對1 317名確診的男性痛風患者進行為期20年的隨訪研究，結果表明，維生素C的攝入量與痛風風險獨立相關，補充維生素C的攝入對預防痛風有益。每增加500mg/d的維生素C攝入，痛風的發病風險降低17%。Huang HY等[33]設計的隨機對照試驗表明，補充維生素C(500mg/d)能顯著增加腎小球濾過率，增強尿酸排泄作用。關于維生素C對痛風的保護機制，目前有兩種觀點，一是維生素C可以增加腎臟尿酸清除率分數，從而降低血清尿酸，并在腎近曲小管競爭性的抑制尿酸的重吸收；二是維生素C的抗氧化作用對痛風性炎癥的保護作用[34]。

相反，一項關于痛風患者補充維生素C的隨機對照試驗研究未能顯示出對血尿酸水平的顯著影響[35]。 40名痛風患者和尿酸水平> 6mg / dL的受試者被納入；20名已服用別嘌呤醇的患者隨機接受別嘌呤醇劑量增加或開始服用維生素C(500mg/d)。 20名未服用別嘌呤醇的患者隨機接受別嘌呤醇(50 mg /d 或100mg /d)或維生素C(500mg /d)。補充維生素C盡管提高了血清抗壞血酸水平，但是對血清尿酸鹽或尿尿酸排泄沒有顯著影響。尿酸排泄的效果小于丙磺舒的1/10。沒有研究證明補充維生素C會影響痛風發作的頻率或嚴重程度。

2.2.7咖啡在痛風治療中的利弊 咖啡是世界上消費最廣泛的飲料。Choi HK等[36-37]對美國咖啡的消費量和痛風的發病率之間的關系進行了兩項前瞻性的隊列研究。在男性中，每天攝入4～5杯和6杯咖啡，會使痛風的發病率下降40%和59%，不過咖啡因攝入量與痛風發病的關系并不顯著。而對于女性來說，每天攝入1～3杯和大于等于4杯咖啡，痛風的發病風險的降低率為20%和57%，但是，相比于男性，總咖啡因攝入量和患痛風病的風險之間呈顯著負相關。這說明咖啡中咖啡因以外的成分可能會影響痛風的發病率。此外，在美國的第三次全國健康和營養檢查調查[38]也證實，美國成年人咖啡的消費頻率與血清尿酸水平和高尿酸血癥有關。雖然咖啡確實具有降低血清尿酸水平和痛風發病風險的作用。但是咖啡的攝入是慢性腎臟病的獨立危險因素[39]，而且增加婦女骨折的風險[40]，所以采用咖啡來降低痛風的發病時需要謹慎。

2.2.8各種茶飲品對痛風影響不同 茶根據制作工藝的不同主要分為綠茶、紅茶、白茶、黃茶、青茶、黑茶六種。美國第三次全國健康的營養檢查[41]調查結果表明，茶的消費與血尿酸水平和痛風的風險相關聯。但是該項調查研究沒有區分茶的種類，雖然茶葉都是從植物中提取的，但不同的處理方式會改變茶葉中的成分。例如，綠茶是收獲后立即將新鮮茶葉蒸熟或加熱，這使茶中天然存在的多酚氧化很少，綠茶中含有很多多酚兒茶素族。而紅茶是茶葉在收獲時干燥和粉碎以促進氧化，紅茶中含有的主要是茶黃素和胭脂紅素，其中茶黃素可以抑制黃嘌呤氧化酶活性[42-43]。而美國人主要飲用的是紅茶[44]，所以文獻[41]的調查結果主要為紅茶對痛風影響提供了依據。此外，Zhang Y等[45]進行的一項前瞻性隨機對照研究表明，紅茶攝入量可顯著降低血清尿酸水平，男性和女性的降低比率分別為9.4%、7.1%。茶和痛風之間確實存在一定的關聯，以上研究也證實了紅茶攝入能夠降低血清尿酸水平。但是茶因制作工藝不同內部含量存在差異，痛風與茶的關聯還需要區分茶葉類型進行多方面的研究。

2.2.9乳制品對痛風的保護作用 目前，大量的研究結果顯示，痛風的發病率與乳制品的攝入量(尤其是低脂乳制品)呈反比關系。衛生專業人員隨訪研究[17]對超過47 000名男性觀察了12年的前瞻性研究報告表明，痛風的發病率隨著乳制品攝入量的增加而下降，這種降低的風險主要與低脂牛奶的消費有關；每天飲用2杯或更多(240mL)脫脂牛奶的男性的發病危險度是每月飲用不足1杯脫脂牛奶的男性的0.54倍。攝入高脂乳制品與痛風的風險改變無關。美國第三次全國健康和營養調查[46]關于食物頻率的問卷結果得出，每天至少服用1次牛奶的人的血清尿酸濃度低于未飲用牛奶的人。不同的乳制品對痛風的影響有差異，酸奶攝入量也可以降低尿酸鹽濃度，而奶酪與血清尿酸鹽濃度沒有顯著關聯。Dalbeth N等[47]對16名健康男性志愿者進行的一個短期的隨機對照的交叉試驗，試驗中每位志愿者都以隨機順序收到4種食品(蛋白質均為80g)：大豆分離蛋白奶、早季脫脂牛奶、晚季脫脂牛奶和85%蛋白質的濃縮脫脂牛奶，每次研究訪視間隔至少1w。研究發現，攝入大豆分離蛋白奶導致血清尿酸鹽在3h內增加約10%，其他3種乳制品則導致血清尿酸降低約10%(P<0.000 1)。推測可能的機制是牛奶中嘌呤含量低，且能增加尿酸和黃嘌呤的排泄。

所以對于痛風患者一般推薦乳制品的攝入，尤其是脫脂乳制品的攝入。

3 結論

綜上所述，營養治療作為痛風非藥物治療的重要手段取得了豐碩的研究成果。痛風的營養治療研究熱點是各類食品、飲品等對血清尿酸水平、高尿酸血癥和痛風發病率的關聯性。研究中越來越多食物被發現與血清尿酸水平或痛風發病相關，并且發現一些與以往營養治療觀點不符的情況。在痛風的營養治療中明確食物與痛風之間的關聯性有兩個關鍵點：一是對食物進行更加細致的分類研究；二是要研究各類食物對痛風的影響機制?！?/p>