早期腸內營養在根治性膀胱全切圍手術期中的應用

田樂鳳，王海梅，杜秋容，黃春蓉

(四川省綿陽市中心醫院，四川綿陽 621000)

由于根治性膀胱全切術創傷大，手術部位涉及腸道，消化吸收功能受損，加之疾病及手術導致的機體高分解狀態，因此對圍手術期患者的營養狀態要求較高[1-5]。腸內營養是目前國內外普遍認可的一種有效、安全、經濟的營養支持方法[6]，其適應癥也從早期的非消化道疾病重癥患者逐漸轉為消化道惡性腫瘤的術后營養支持。本研究選取根治性膀胱全切手術患者作為研究對象，探討早期腸內營養支持的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年1月期間至四川省綿陽市中心醫院泌尿外科接受根治性膀胱全切手術的90例患者作為研究對象，按照隨機數字原則將其分為觀察組(EN)和對照組(PN)，每組各45例。納入標準：(1)患者臨床資料完整；(2)經影像學檢查或膀胱鏡檢查確診為膀胱腫瘤，且符合膀胱全切相關手術指征；(3)為淺表性膀胱腫瘤，未出現遠處或局部轉移；(4)患者對病情知情，并自愿加入本研究，能夠配合調查隨訪。排除標準：(1)合并有肝腎功能不全等疾病者；(2)病程較晚，行姑息性全膀胱切除者；(3)低血鉀者；(4)治療過程中出現腸梗阻，需要暫停腸內營養者。本研究已通過醫院倫理委員會批準。對比兩組患者的一般資料以及疾病相關資料，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

所有患者在完善術前檢查后行全膀胱切除術，尿流改道方式根據患者的耐受程度、腫瘤浸潤情況以及既往史等選擇回腸輸出道或者原位新膀胱術。兩種術式在手術過程中均截取回盲部上方15cm以上的末端回腸作為和回腸輸出道或原位新膀胱重建。觀察組患者在關腹前作空腸穿刺，留置空腸造瘺管，作為術后滴注腸內營養液的管路。觀察組患者在術后24h后滴注5%葡萄糖溶液，患者無不適開始滴注腸內營養液。每1 000mL營養液中包括蛋白質 65 g、葡萄糖 160 g，以及必需的電解質、維生素和少許礦物質，速度由慢到快，每日滴注營養液量根據患者的每日能量需求來決定。每次滴注完需用生理鹽水進行造瘺管的沖洗，以保持通道通暢。患者自主進食能滿足機體需求時則停止腸內營養。對照組患者按照常規治療給予胃腸減壓的同時中心靜脈導管滴注3L袋進行腸外營養支持，肛門排氣后24 h開始進全流食，逐步過渡到普食。

1.3 觀察指標

(1)觀察患者術后營養支持時間、離床活動時間以及住院天數、營養支持費用；(2)對比兩組患者的血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白情況等營養指標的變化；(3)胃腸道相關不良反應發生情況。

2 結果與分析

2.1 兩組患者術后恢復情況的對比

觀察組患者的營養支持時間以及費用均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，住院天數以及離床活動時間均優于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術后恢復情況的比較

2.2 兩組患者營養指標的比較

兩組患者術前血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平差異無統計學意義(P<0.05)；營養支持結束后，觀察組患者的3項指標水平均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者營養指標的比較

2.3 兩組患者胃腸道不良反應發生率的比較

觀察組患者在腸內營養期間，腹痛腹脹發生率為35.56%(16/45)、腹瀉發生率為26.67%(12/45)、惡心嘔吐發生率為24.44%(11/45)。對照組營養支持期間腹痛腹脹發生率為17.78%(8/45)、腹瀉發生率為13.33%(6/45)、惡心嘔吐發生率為20.00%(9/45)。經統計學分析，差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

根治性膀胱切除術+尿道改流+盆腔淋巴結清掃是目前公認的標準治療膀胱癌的方法[7-8]，但是該術式手術相對復雜、時間長、創傷較大，對患者的消化功能會有一定程度的影響，加之疾病本身的能量消耗以及手術創傷對免疫系統的影響，因此患者的術后合理有效的營養支持對疾病的恢復起著非常關鍵的作用[9-10]。1967年，靜脈營養支持的觀點得到證實，腸外營養得到廣泛應用[11]，但靜脈滴注營養液可導致患者腸黏膜萎縮引起腸功能異常，進一步損傷免疫系統，同時也加重了患者的心肺負荷。近年來，快速康復理念在國內外逐漸推廣，早期腸內營養也得到了普遍認同，并且針對其有效性、安全性進行了大量臨床研究。Page[12]的研究證實，早期腸內營養對食管癌術后患者安全可行，療效與靜脈營養支持相同。Bozzetti等[13]研究發現，術后早期腸內營養患者的并發癥發生率和術后住院時間顯著低于腸外營養組。Braga 等[14]研究證實了腹部手術患者早期接受腸內營養后患者的并發癥、住院時間、費用、營養、免疫、炎癥指標均優于腸外營養患者，指出早期腸內營養對消化道手術患者切實可行，安全有效。國內外大量RCT研究均證實，早期開展腸內營養能夠促進腸黏膜細胞生長以及胃腸激素分泌，縮短肛門排氣、排便時間，減輕吻合口水腫，促進切口的愈合，臨床應用價值高[15]。本研究結果顯示，觀察組患者的營養支持時間為10.63±2.02d，短于對照組的13.08±2.45d，觀察組患者的離床活動時間和總住院時間分別短于對照組，差異均有顯著統計學意義(P<0.05)，這一結果與國內文獻報道結果一致，說明早期腸內營養可以促進疾病的恢復；營養支持后，EN組患者的血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均優于PN組患者(P<0.05)；其次觀察組患者的消化道不良反應如腹脹腹痛、腹瀉、惡心嘔吐的發生率分別高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，說明早期腸內營養的實施對消化道不良反應發生影響不顯著，患者可以耐受。

綜上所述，早期腸內營養能夠改善根治性膀胱全切患者術后的營養狀態，促進疾病的恢復，對消化道不良反應發生率并無顯著影響，值得在臨床實踐中推廣。◇