血清維生素D水平和少肌癥關系的研究進展

羅 靜，林 松，崔蓮花

(青島大學醫學院，山東青島 266011)

長期以來，少肌癥一直被認為是自然衰老而非疾病的特征，然而，最近的研究表明，少肌癥與癌癥、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、類風濕關節炎和神經退行性疾病等各種疾病有關[1]。有研究顯示，在60～70歲的人群中占5%～13%，在80歲及以上的人群中占11%～50%。少肌癥人群的日常活動能力和握力出現明顯下降，造成了相當大的衛生和社會成本[2]。少肌癥的產生和年齡、激素、代謝、營養方面都有關系。目前，關于營養方面的研究主要集中于脂肪、蛋白質方面，關于維生素D和少肌癥之間關系的研究比較少。研究表明，血清維生素D缺乏與許多骨骼肌肉疾病有關，如肌肉無力、骨軟化、少肌癥。維生素D是一種脂溶性維生素，其循環代謝產物為25-羥維生素D[25(OH)D]。臨床上，常用血清中25(OH)D總濃度來評估血清總的維生素D狀態[2]。研究顯示，維生素D的缺乏會導致肌肉纖維的萎縮。也有研究顯示，補充維生素D會增加肌肉力量?，F就血清維生素D 水平和少肌癥的關系以及機制方面作一個系統綜述。

1 維生素D的代謝

陽光中的紫外線可以誘導皮膚產生維生素D3，這種方式產生的維生素D占總的維生素D產生的80%～90%，而一些食物中攝入的維生素D量僅占10%～20%[3]。從食物中得來的維生素D，與脂肪一起吸收，吸收部位主要在空腸與回腸。吸收的維生素D與乳糜微粒相結合，口服維生素D與乳糜微粒結合，比從皮膚中來的與蛋白結合者易于分解[4]。維生素D先在肝細胞內質網和線粒體中經25-羥化酶系統的作用轉變為25-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]，具有微弱的抗佝僂病作用。然后在腎臟近曲小管上皮細胞線粒體內，經1-羥化酶系統作用進一步羥化為1，25(OH2)D3，其生物活性大大增強，可經血循環作用于遠處靶器官(主要為腸、腎及骨)[5]。老年人群中，由于活動能力受到限制以及肝腎功能的下降，故其維生素D的主要來源就是飲食攝入。

2 維生素D的缺乏和不足

關于血清維生素D水平的不足，不同學者有不同的判斷標準。有的學者將維生素D缺乏定義為血清維生素D水平低于25nmol/L，并且伴有相應的臨床指征的變化，如甲狀旁腺激素(PTH)的降低，因在血清25(OH)D范圍6～60 ng/mL(15～150 nmol /L)內，未見可以抑制血清甲狀旁腺激素的閾值，但超出這個界限血清甲狀旁腺激素與血清25(OH)D呈負相關[6]。也有一些學者在定義維生素D缺乏時候不考慮臨床指征的變化僅僅把血清學指標作為參考依據，他們指出，正常血清維生素D水平≥75nmol/L、不足為50～75nmol/L、缺乏是27.5～49.99nmol/L、嚴重缺乏是<27.5nmol/L[7]。研究顯示，維生素D的缺乏常出現在老年人群中，正常人群在冬季容易出現維生素D缺乏。因為研究的地域和人群的不同，故得出的結論也存在差異。

3 維生素D缺乏和肌肉功能

維生素D缺乏對肌肉的形態和功能都會產生影響。微觀上：嚴重缺乏維生素D的成年人中，肌肉活檢顯示主要是II型肌纖維萎縮。II型肌肉纖維屬于快速收縮型的纖維，有研究顯示，II型纖維可以維持老年人群的肌肉數量，預防老年人跌倒[8]。也有研究顯示，維生素D缺乏者的組織切片顯示II型肌纖維萎縮伴隨纖維間隙增大、脂肪纖維化和糖原顆粒沉積[9]。宏觀上：韓國KNHANES IV研究(6791例)結果顯示，在男性中血清25(OH)D水平與總瘦體重、軀干瘦體重和四肢瘦體重(β=0.031-O.043)相關[10]。還有澳大利亞和新西蘭的多項研究發現，血清25(OH)D水平和瘦體重及肌肉力量呈正相關，且血清25(OH)D是肌肉數量和肌肉力量下降的預測因素。

4 維生素D和少肌癥的關系

4.1 臨床研究

通過萬方、知網、PubMed和Web of Science共搜索了9篇關于血清維生素D水平與少肌癥的關系的觀察性研究。這些研究中納入的是年齡在50～88歲之間的老年人群，并且大部分都是亞洲人群，這與我們中國人的生活環境、地理位置有一定的相似性。研究結果都顯示，與正常對照人群相比較，少肌癥人群的血清維生素D水平是降低的(附表)[11-19]。

還有一些關于維生素D和肌肉功能的橫斷面調查，NHANES III橫斷調查的60歲及以上的男性和女性的分析中，血清25(OH)D水平高達94 nmol/L的人比低水平的受試者步速更快(2.44m步行測試)，并能更快地從椅子上站起來(坐立測試)[20]。這些研究還顯示，血清維生素D低于25 nmol/L的個體比25 nmol/L以上的個體機體活動能力差。用手握力法測試，維生素D水平高于50 nmol/L者的肌肉力量也顯著高于低于此閾值者。

4.2 機制分析

首先，維生素D受體(VDR)是一種核受體并且和1，25(OH2)D有很高的親和力。1，25(OH)2D通過與VDR結合而發揮其主要作用，這二者結合可以在肌肉組織中調節蛋白質的合成[9]。VDR常在成肌細胞分化為肌管的特定階段的肌肉組織中表達。維生素D可以直接作用于肌肉也是因為VDR在骨骼肌細胞中含量豐富。其次，血清維生素D水平的降低和肌肉功能的下降都有一定的年齡依賴性。中老年人因肌肉功能下降而減少體力活動，促進久坐不動的生活方式，從而減少日曬時間導致機體內維生素D的重要來源減少。還有研究顯示，這種維生素D水平降低而導致的肌纖維萎縮和老年慢性腎功能衰竭導致的肌纖維萎縮形態學變化上有一致性[20]。最近，越來越多的證據表明，少肌癥的另一個危險因素為胰島素抵抗。一項橫斷面研究結果顯示，肌肉質量每增加總體重的10%，胰島素抵抗的風險就會減少11%[22]。研究顯示，維生素D缺乏會產生胰島素抵抗，補充維生素D可改善胰島素敏感性。此外，還發現肌肉是胰島素介導的糖脂代謝的主要部位，維生素D對胰島素抵抗大部分發生在骨骼肌中。因此，血清維生素D水平降低導致的全身胰島素抵抗會進一步增加全身肌肉質量的下降，進而導致少肌癥的發生。這進一步表明維生素D和少肌癥之間有著不可分割的聯系。

附表 血清維生素D水平和少肌癥關系研究的文章特點

綜上所述，少肌癥患者的血清維生素D水平比正常人群低，但是不排除有一定偶然性的存在，為了證明此結果的正確性，還需要進一步的隊列研究來驗證?！?/p>