品管圈活動對惡性腫瘤進食困難者營養(yǎng)狀況和吞咽功能的影響

梁 玲，陳明蘭，王 慧

(四川省廣元市中心醫(yī)院腫瘤科，四川廣元 628000)

食管癌、喉癌是臨床常見的惡性腫瘤，臨床以手術治療為主，腫瘤后期治療以提高患者生活質(zhì)量、延長生存期限為主[1]。癌腫發(fā)生于食管、胃等消化道對正常消化吸收有不良影響，加劇營養(yǎng)不良出現(xiàn)，患者術后多出現(xiàn)進食困難情況[2]，對患者營養(yǎng)狀況有消極影響。品管圈活動是護理模式轉(zhuǎn)變和臨床護理快速發(fā)展出現(xiàn)的一種新型護理管理模式[3]，逐漸應用于臨床，護理效果和患者康復效果較優(yōu)。為探討品管圈活動應用于惡性腫瘤合并進食困難患者的臨床營養(yǎng)效果和對吞咽功能的影響，筆者將四川省廣元市中心醫(yī)院實施品管圈活動前后符合要求的患者進行研究，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇四川省廣元市中心醫(yī)院2015年3月—2018年3月期間收治的惡性腫瘤進食困難者作為研究對象，自2015年3月—2016年12月收治的研究對象為對照組(此期間我院未實施品管圈活動)，共49人；2016年12月—2018年3月期間收治的研究對象為觀察組(實施品管圈活動)，共49人。對照組49人中男性28例、女性21例；年齡50～73歲，平均年齡65.3±5.7歲；49例中喉癌者26例、食管癌者23例；文化程度：高中以下者16例、高中及以上者33例。觀察組49人中男性29例、女性20例；年齡50～75歲，平均年齡65.5±5.6歲；49例中喉癌者28例、食管癌者21例；文化程度：高中以下者15例、高中及以上者34例。對兩組患者的性別、病情等一般資料進行統(tǒng)計學分析，結果顯示差異不顯著，兩組具有可比性。納入患者均為惡性腫瘤經(jīng)手術治療、手術治療時間超過10d者，且可經(jīng)口進食[4]，但洼田吞咽能力評價為存在吞咽功能障礙者；簽署知情同意書且依從性好。排除需留置胃管、咽峽部受損或梗阻明顯者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預，依據(jù)醫(yī)囑及患者一般情況以口頭宣講或床頭卡提示等方式為患者和家屬進行常規(guī)飲食干預。觀察組患者實施品管圈活動，具體如下：(1)成立品管圈活動小組，在活動前鼓勵科室成員收集活動相關資料，并進行集中培訓，通過集體授課、針對性講解等方式使科室人員對品管圈活動形成認識，明確活動的意義、目的、方法、特點、原則等。選擇自愿參與的醫(yī)務人員共10名成立本次品管圈活動小組，以護士長為組長，票選副組長1人、監(jiān)督員1人、文書處理員1人；10人中至少包括高年資護士2人。對10人進行腫瘤合并進食困難飲食護理培訓[5]。(2)依據(jù)患者臨床特點和培訓相關基礎確定活動研究主題，確定本次活動主題為“改善惡性腫瘤進食困難者臨床營養(yǎng)水平”，通過品管圈活動工作人員的護理干預，改善患者吞咽功能和臨床一般營養(yǎng)水平[6]。(3)原因分析，組內(nèi)人員開展頭腦風暴，并依據(jù)既往臨床患者發(fā)生吞咽功能障礙和營養(yǎng)水平情況，對患者、飲食方法、食物、醫(yī)務工作者等綜合評價分析，識別引起吞咽功能障礙的主要原因，然后制定針對性的護理措施，確定相應護理措施可行后實施并定期評價，常見原因主要包括器官功能退化、胃腸蠕動減慢、活動減少，焦慮、抑郁等負面情緒，食物過干、過硬等不宜吞咽，腫瘤影響[7]等。(4)吞咽功能訓練，為觀察組患者實施系統(tǒng)吞咽功能訓練，每次持續(xù)5min，每3h 1次，進食前放松，情緒平穩(wěn)后取端坐位，頭低30°并適當內(nèi)收下頜，準備好后開始進餐。手術后第1次進餐者應注意少量多餐，充分咀嚼，待食物成團狀后緩慢吞咽，可適當多重復吞咽動作保證食物完全通過咽部；對于有食物殘留的情況指導患者咳嗽并將食物殘渣排出咽部。監(jiān)督員和文書處理員對具體實施過程和效果進行記錄，每周會議對相關問題討論和修正，以持續(xù)性提升護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標

比較分析患者臨床一般營養(yǎng)狀況、吞咽功能和護理服務滿意度。吞咽功能評價采用洼田吞咽能力評分進行評價，對患者干預前后分析；Ⅰ級即無法吞咽，Ⅱ級即滿足相關3個條件則風險降低，Ⅲ級即滿足2個條件則誤吸危險性降低，Ⅳ級即若攝入食物種類合適基本不會出現(xiàn)誤吸情況，Ⅴ級即若患者選擇合適的進食時間、方法則誤吸情況基本不會發(fā)生，Ⅵ級即患者吞咽能力正常。患者營養(yǎng)情況評價采用MNA-SF評價法和實驗室指標評價，微型營養(yǎng)評價法MNA-SF評分0～14分，若患者得分越高說明發(fā)生營養(yǎng)不良風險危險性越高，低于8分為營養(yǎng)不良、8～11分為可能存在營養(yǎng)不良風險、超過12分為營養(yǎng)狀況良好；實驗室營養(yǎng)狀況評價指標包括總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、球蛋白(GLO)，分別于干預前后測定。應用生活質(zhì)量量表QLQ-C30評價干預前后兩組患者的生活質(zhì)量，主要評價癥狀尺度、功能尺度、自評項目和單項測量項目。護理滿意度應用本科室現(xiàn)行護理滿意度調(diào)查表，滿分100分，60～100分為滿意，否則為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用χ2檢驗分析，計量資料采用t檢驗比較，P<0.05表明差異有統(tǒng)計意義。

2 結果與分析

2.1 兩組干預前后實驗室營養(yǎng)指標分析

如表1所示，干預前，兩組各指標未見顯著差異，干預后，TP、PA、ALB、Hb有一定改善，且觀察組改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；GLO水平在干預后有所提升，但兩組干預后水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2 兩組生活質(zhì)量分析

兩組干預后較干預前的自評項目、功能尺度顯著提升，單項測量項目和癥狀尺度顯著降低，且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)(表2)。

表1 兩組干預前后實驗室營養(yǎng)指標分析

注：*組內(nèi)比較，P<0.05，#組間比較，P<0.05

2.3 兩組吞咽功能比較

兩組經(jīng)干預后吞咽能力均有所上升，優(yōu)于干預前，且干預后觀察組的吞咽功能顯著優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.05)(表3)。

表2 兩組生活質(zhì)量分析

注：#干預前后比較差異顯著，P<0.05

表3 兩組吞咽功能比較(n，%)

注：觀察組干預前后Z=5.665，P<0.05；對照組干預前后Z=4.321，P<0.05；2組干預前Z=0.415，P>0.05；干預后Z=3.965，P<0.05

2.4 兩組MNS-SF和護理滿意度分析

如表4所示，觀察組患者MNS-SF評分明顯優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.05)；觀察組患者護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組MNS-SF和護理滿意度分析(n，%)

3 討論

與常規(guī)護理活動相比，品管圈活動更加重視人性化的管理，使參與者在輕松、主動、愉悅的氛圍中進行管理活動，提升任務完成的成就感和滿足感。品管圈組成主要包括自己及下屬形成的作業(yè)小組，且此小組以品質(zhì)管理活動為核心，以“病人”為中心，解決臨床現(xiàn)有的常見和疑難問題，在臨床護理管理質(zhì)量提升和持續(xù)性改進方面效果良好。

吞咽功能障礙常見于老年人，尤其是由于惡性腫瘤病變的患者。患者由于病變等因素引起吞咽肌功能降低，咽喉、食管粘膜失去正常功能和形態(tài)，導致食物和水難以正常通過咽喉部，在呼吸運動作用下較易進入肺部；一方面可導致患者出現(xiàn)誤吸和肺部感染，另一方面由于飲食不足，患者營養(yǎng)攝入不足以維持日常代謝需求而較易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況。對患者機體修復、免疫功能有消極作用，不利于患者術后康復和生活質(zhì)量。臨床惡性腫瘤患者多數(shù)在術前存在不同情況的營養(yǎng)缺陷，術后由于手術創(chuàng)傷進一步出現(xiàn)營養(yǎng)高需求，若攝入不足則患者術后抗腫瘤作用降低，不良事件發(fā)生率明顯升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，品管圈在改善吞咽和進食困難方面有一定效果。李筱卉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，應用品管圈方法處理臨床吞咽困難，可顯著降低患者誤吸發(fā)生率，同時提升圈內(nèi)工作人員工作積極性和問題解決能力。劉美芹等[9]對品管圈活動應用于食管癌放療患者中發(fā)現(xiàn)，降低放療引起的胃腸道、皮膚黏膜損傷，減輕患者痛苦有積極效果，且有利于臨床精細化護理管理。李敏等[10]研究認為，品管圈可改善惡性腫瘤合并進食困難患者吞咽功能和營養(yǎng)水平，提升患者生活質(zhì)量。

本研究通過對四川省廣元市中心醫(yī)院實施品管圈活動前后惡性腫瘤合并吞咽功能障礙的患者進行分組研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護理相比，品管圈活動在改善患者營養(yǎng)水平、減少吞咽障礙和提升生活質(zhì)量方面有積極效果。干預后觀察組的TP、PA、ALB、Hb水平顯著提升，是患者營養(yǎng)水平提升的重要提示。觀察組患者臨床護理滿意度明顯高于對照組，說明與常規(guī)護理相比，品管圈活動更能滿足患者及家屬需求，建立良好護患關系。研究過程中發(fā)現(xiàn)，品管圈活動能夠調(diào)動護理人員積極性和協(xié)作精神，在臨床解決問題中組內(nèi)人員相互合作，取長補短，減少了不良事件的發(fā)生，增強了患者的營養(yǎng)水平和體力，進一步改善了患者的生活質(zhì)量，對提升患者生存情況有重要意義，建議臨床應用推廣。◇