老年腦卒中后遺癥期病人合并肺部感染的危險因素分析

我國每年有大約240萬例新發腦卒中病人,經過有效救治,大多數病人可渡過急性期、恢復期，進入后遺癥期,存活者中50%～70%留有不同程度的后遺癥,如偏癱、失語、吞咽困難甚至是昏迷等,給家庭及社會帶來沉重負擔。肺部感染是腦卒中后遺癥期最常見的并發癥,是病人反復入院治療的最常見原因,也是導致多臟器功能障礙,以至最終死亡的重要原因[1-4]。社區醫院是收治腦卒中后遺癥期病人的主要場所,本研究回顧我院2016年收治的腦卒中后遺癥期病人,對其臨床資料進行分析,探索該類病人發生肺部感染的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1～12月收治的腦卒中后遺癥期病人110例，其中男50例,女60例,年齡61～93歲,平均(84.80±7.54)歲。住院期間有肺部感染的70例為感染組,其中男33例,女37例,平均(85.57±6.90)歲;無肺部感染40例為非感染組,其中男17例,女23例,平均(83.35±8.45)歲。

感染組病人癥狀、體征和影像學檢查均符合肺部感染/支氣管肺炎診斷標準[5]。納入標準: 發病時符合腦卒中典型臨床表現,經CT、MRI 確診;腦卒中病程超過1年;年齡≥60歲。排除標準:短暫性腦缺血發作(TIA);腦卒中后未遺留后遺癥者;有嚴重系統疾病或腫瘤病史者。

1.2 方法 本研究采用回顧性研究,調查周期內若有同一人多次入院,按l例計算,將最后一次病案資料納入統計,若病人有多次肺部感染,以最后一次感染時的病例資料納入統計分析。

2 結果

2.1 肺部感染單因素分析 感染組鼻飼、臥床、貧血、尿路感染、合并房顫的比例顯著高于非感染組(P<0.05或P<0.01)；2組年齡、性別、死亡、低蛋白血癥、合并高血壓、糖尿病、認知障礙方面差異無統計學意義。見表1。

表1 2組臨床特征比較(n,%)

注:與非感染組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2 肺部感染危險因素分析 采用多因素Logistic回歸分析將上述在單因素分析中有統計學意義的變量(鼻飼、臥床、貧血、尿路感染、房顫)納入回歸方程，結果顯示,鼻飼、臥床、貧血、房顫是腦卒中后遺癥期發生肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究中腦卒中病人平均年齡近85歲,高齡腦卒中病人因為基礎疾病多、體質較弱、免疫力低下,機體主動防御功能降低,口腔和咽部定植菌成為條件致病菌,移至下呼吸道和肺部生長繁殖而造成肺部感染。本研究發現,鼻飼、臥床、貧血、房顫是腦卒中后遺癥期發生肺部感染的危險因素。

鼻飼是肺部感染的高危因素,這與其他學者研究結果一致[6]。吞咽過程主要由6對顱神經、3對頸神經支配參與吞咽動作的26對肌肉完成,腦卒中極易對吞咽反射弧上某環節造成損傷,可表現為口腔準備期及口腔期、咽期、食管期吞咽障礙。吞咽障礙嚴重影響病人的飲食攝入而導致營養不良,為解決病人營養問題,在基層醫療機構腸外營養費用高及PICC技術受限的情況下,常采用鼻飼腸內營養。胃管作為異物存在于鼻咽腔和食管內,一方面刺激咽喉及上呼吸道黏膜細胞分泌物增加;另一方面長期留置導致咽反射及食管下端括約肌功能障礙,胃內容物更容易反流。這種情況下反流誤吸誘發肺部感染發生率很高。高書媛等[7]的研究顯示,應用大口徑鼻飼管的病人肺部感染發生率顯著高于小口徑鼻飼管組。腦卒中吞咽障礙的病人,選擇小口徑鼻飼管進行一次性持續鼻飼,可降低肺部感染的發生率。

老年腦卒中后遺癥期病人絕大多數伴有不同程度意識障礙及肢體活動障礙,需長期臥床,且自主活動極少,新陳代謝率低,出現肌肉萎縮。身體機能退化導致肺和氣道的屏障防御能力下降,年齡的增加使體液免疫和細胞免疫功能降低,進而降低了機體對于肺部感染的免疫能力。有研究表明，呼吸訓練法對預防腦卒中后臥床病人肺部感染有積極效果[8]。呼吸訓練和定時翻身拍背可改善病人肺功能,提高病人抗炎能力，對腦卒中后臥床病人肺部感染的預防起到積極作用。

老年腦卒中病人長期住院,消化吸收能力弱,易出現營養不良,造血原料不足或利用障礙導致營養性貧血。貧血不僅影響循環系統、消化系統及神經系統的功能,還可影響免疫防御系統的功能,表現為免疫功能降低,成為一些感染性疾病的誘因[9]。有研究表明貧血是影響缺血性卒中預后的獨立危險因素[10]。輕度貧血使血液黏度下降,可能一定程度上增加腦血流量,但隨著貧血的進展,至中度以上貧血時,機體為代償這種氧含量的降低,由一系列調節機制,包括腦血管的擴張,可能加劇腦水腫和升高顱內壓。對貧血合并肺部感染病人,積極抗感染治療的同時給予營養指導和藥物治療,及早改善貧血,將有助于提高抗感染治療的效果。

房顫是腦卒中的獨立危險因素和常見病因,約占所有腦卒中病因的15%～20%。房顫病人,心律絕對不齊,心電活動不穩,尤其在腦卒中后遺癥期病人中,自主神經系統功能失調,心腦血管事件發生率增加[11]。另外房顫可引起心臟血流動力學變化,心臟射血能力下降,導致心臟結構變化,左心房擴大,出現肺瘀血,增加肺部感染的概率。

在社區醫院老年腦卒中后遺癥期病人的診斷治療中,需要基層醫生更加嚴格按照三級預防策略,積極探索有效的慢性病管理模式,對腦卒中疾病本身和可能引起肺部感染的各個環節去積極干預。同時，加強多學科團隊合作和醫聯體內的雙向轉診,最終實現對腦卒中預防-發生-發展的整個過程全面、綜合管理。