糖尿病門診建檔患者失訪原因分析與干預效果

李 清，彭 巖

（上海市普陀區曹楊街道社區衛生服務中心，上海 200062）

據報道［1］，全球糖尿病患者已達到2.85億，我國糖尿病患者數占總患者數的三分之一。糖尿病患者帶病生存期間治療的全面達標是減少并發癥、改善預后的關鍵［2］。堅持隨訪是血糖控制的重要保證，但受眾多因素的影響，開展隨訪的過程中往往伴隨著失訪問題。我國糖尿病患者的失訪率高達24%［3］。本研究旨在研究糖尿病門診建檔患者失訪的原因與干預效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月1日前我院門診糖尿病電子管理系統登記在冊，但超過12個月未至糖尿病門診復診的糖尿病患者150例。納入標準：符合世界衛生組織1999年糖尿病診斷標準，無認知功能障礙，小學以上文化程度，能夠完成相關調查。排除標準：1型糖尿病、妊娠糖尿病等其他類型的糖尿病患者，建卡時提供的電話錯誤無法隨訪者，搬遷或死亡，年齡不滿18周歲，無法正常進食者。

1.2 方法

1.2.1 調查內容及方法 ①病例資料：設計患者一般資料調查表，包括患者的年齡、性別、文化程度、家族史、職業、治療方式、用藥情況、醫保、定點醫療以及并發癥的嚴重程度等。②失訪原因調查：參考相關文獻，總結出常見的失訪原因，采用開放式提問的方式對失訪患者進行調查。采用電話調查的方式，按照事前設計好的調查問卷的內容逐一提問。通過調查了解患者的現狀，包括能否到醫院參加隨訪、來院的路程、來院的交通工具方式、是否能獨自來院隨訪、親友所提供的幫助等。將前10名的原因進行統計。同時調查患者對隨訪的態度，將隨訪的重要性，分為不重要、一般、很重要3個等級；并詢問患者對隨訪的建議，了解采用何種方法能夠幫助其更多地參與隨訪。

1.2.2 強化隨訪干預方法 對150例失訪患者進行為期12個月的強化隨訪干預。①由固定的醫護人員對患者進行電話隨訪。醫護人員需具備糖尿病專業知識，并能對患者開展健康教育，包括疾病基本知識、預防措施、治療措施、用藥知識（如遵醫囑治療的重要性，拜糖平要進第一口主食時嚼服，預混胰島素要飯前30 min皮下注射）、飲食控制、運動干預、自我監測等［4］。通過隨訪溝通，向患者強調遵醫囑行為、按時來院復診的重要性，發揮患者的主觀能動性；增加患者對疾病及其治療的了解，讓患者正確對待疾病、接受治療。②使用由上海市第六人民醫院內分泌科統一制定的隨訪記錄單動態記錄隨訪患者的就診時間、身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖、餐后2 h血糖等指標，以及并發癥篩查和用藥情況，同步錄入糖尿病信息管理系統。③對于電話隨訪后3個月內仍未到門診復診的患者，再次進行電話隨訪，盡量讓患者能來醫院就診。④對于經濟困難、自費原因導致失訪的患者，由醫務人員做好記錄，每月提供1次免費測血糖，以增加其來院復診次數，同時如有免費的檢查項目第一時間通知該部分患者參加。⑤對于去外院就診的患者，告知其定期來門診監測血糖相關指標等。⑥每月為患者提供1次免費的健康講座，請專業人員給患者講解有關糖尿病方面的知識，加強患者與患者間、患者與醫護人員間的交流，增加患者的社會支持度［5］。⑦對于來門診隨訪的患者，每年進行免費的周圍神經篩查和眼底篩查。干預時間為12個月。

1.3 觀察指標 ①健康知識的掌握情況［6］：采用自行設計的糖尿病健康知識調查問卷于強化隨訪前后對患者進行2次調查。內容包括：基礎知識（4個條目）、飲食知識（4個條目）、用藥（6個條目）、運動（4個條目）、自我監測（6個條目）、并發癥預防（6個條目）、定期復查（4個條目）共7個維度內容，每個條目設立知曉、部分知曉、不知曉3個選項，分別記分3分、2分、1分，最后每項得分均轉化為100分，得分大于80分者為掌握。②血糖水平：于干預前后測定患者的空腹血糖、餐后2 h血糖，血糖檢測方法采用葡萄糖氧化酶法。

1.4 統計學方法 應用Excel軟件建立數據庫編制錄入程序，所有調查資料由專人進行錄入并核對。采用SPSS 19.0軟件，計量資料的組間比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 糖尿病門診建檔失訪患者一般資料 見表1。

表1 糖尿病失訪患者一般資料 （N＝150）

2.2 門診建檔糖尿病患者失訪原因分析 見表2。

表2 門診建檔糖尿病患者失訪原因分析

2.3 糖尿病患者強化隨訪前后健康知識的掌握情況見表3。

2.4 糖尿病患者強化隨訪前后血糖水平 見表4。

表4 糖尿病患者強化隨訪前后血糖水平（mmol/L，ˉx±s）

3 討論

3.1 社區糖尿病患者隨訪管理現狀 本社區衛生服務中心自2007年起設立糖尿病小屋，并設有專科護士進行健康輔導，建立糖尿病達標信息管理系統，為轄區內糖尿病患者建立糖尿病管理檔案，進行長期跟蹤與動態管理。在設有專科護士健康輔導的前提下，2015年仍有14%建檔患者6個月內未復診，經過電話隨訪發現患者血糖監測率低，糖尿病有關知識知曉率低，導致其血糖不能達標，并發癥的發生危險也有所增加。

3.2 糖尿病患者失訪原因分析 本研究結果顯示，糖尿病患者的失訪原因主要為對隨訪重視不夠、身體原因、錯誤認知等。通過分析患者一般資料發現，隨訪態度是導致患者失訪的重要因素。據調查［7］，49.36%的糖尿病失訪患者按照原藥方去藥店買藥，該部分患者對隨訪的了解明顯存在偏差，認為隨訪只是定期到門診開取藥品，看診后拿藥就是就醫行為的終結。部分患者憑借自身感覺來判斷病情的輕重，認為糖尿病已經治愈或無需到門診復診［8］。由于社區醫院的藥品品種有限，患者常去二、三級醫院就診配藥，但配藥后又不經常監測血糖。無醫保的患者，由于經濟能力有限且不重視自身疾病，也很少監測血糖。但血糖超過理想控制范圍時，通常也無明顯癥狀，導致患者降低了對高血糖的警惕性。失訪的糖尿病患者中多數尚未出現并發癥或僅有部分出現了輕微的神經病變和小血管病變，因此并不重視隨訪和復查。另有研究［9］表明，糖尿病患者失訪的主要原因是主觀上認為難以長期堅持，惰性難以克服，與本研究結果基本一致。

表3 糖尿病患者強化隨訪前后健康知識的掌握情況 （N＝150）

3.3 強化隨訪干預在糖尿病失訪患者中的應用效果做好預防和干預才有可能減緩并逐步遏止糖尿病的發生發展，糖尿病教育是一種治療性的干預措施［10］。強化對糖尿病失訪患者的干預，應及早致電了解失訪原因，告知患者定期監測的重要性，并邀請患者繼續保持隨訪。在社區可依托糖尿病管理團隊加強醫、護、患之間的溝通，形成伙伴式的關系，通過不間斷的、全程的、專業化的服務，促進糖尿病患者掌握相關技能，改變糖尿病患者的態度行為，提高血糖的控制效果。結果顯示，開展強化隨訪干預后，糖尿病患者各方面的健康知識掌握情況顯著改善，血糖水平（空腹血糖、餐后2h血糖）顯著下降。研究［11］認為，在隨訪總時長一樣的前提下，對糖尿病患者的隨訪頻率和單次隨訪時長對失訪并未產生顯著性的影響。因此，在對糖尿病患者進行隨訪干預時不必拘泥于固定的隨訪間隔，應結合患者的個體情況，為患者制訂個性化的隨訪計劃，以提高患者的復診率。利用糖尿病信息管理系統導出失訪患者名單進行定期隨訪，可確保糖尿病專科治療與健康教育的連續性。對失訪的糖尿病患者進行隨訪干預的同時，可每月為患者提供一次免費的健康講座，并提供免費周圍神經篩查和眼底篩查，以提高患者來院復診的積極性。