商業保險公司保險反欺詐問題研究

王奧

【摘 要】 保險欺詐猶如保險市場機體上的毒瘤，時刻傷害著現代保險業的健康發展。保險欺詐增加了保險市場的交易成本，阻隔了保險交易雙方彼此的信任，還對人民的生命和財產安全構成巨大的威脅。本文在此背景下針對商業保險公司保險反欺詐問題展開研究。

【關鍵詞】 保險 欺詐 反欺詐

一、引言

當前，不但在我國，在世界范圍內，保險欺詐也可算作是一個亟待關注和解決的問題。保險欺詐的危害是顯而易見的，不管在任何國家，發生保險行業的欺詐行為均會對各方面造成很惡劣的影響，一方面使保險公司蒙受較大的商業損失和信譽損失，另一方面也對社會的良性發展臺式造成損壞。尤為關鍵的是，保險欺詐如果愈演愈烈，必將對保險業本身帶來的良性平穩發展帶來嚴重的威脅。 在世界各國，保險業由于欺詐賠付事件，都在遭受著嚴重的損失。保險欺詐是一個產生原因復雜、表現形式多樣、甄別困難、影響惡劣的頑疾。要徹底根除絕非易事，只能通過全社會尤其是保險行業自身加以足夠的重視，并在保險業不斷發展的過程中，創新反欺詐的機制、完善相關的策略和方式手段，以期降低保險欺詐發生的概率、減少因欺詐造成的損失。保險欺詐是客觀存在的，雖為少數，但一旦得逞必然會損害眾多善意投保人和被保險人的合法權益，損害保險的公正性和公平互助性，損害保險公司的整體利益和社會聲譽，影響保險的社會功效，背離創辦保險的宗旨。因此，防范保險欺詐是國際保險界應共同研究的主題，我們有必要在分析其原因之后，對保險欺詐的具體表現加以分類剖析。

二、保險欺詐概述

國際上一般將保險欺詐稱為保險犯罪。嚴格意義上說，保險欺詐較保險犯罪含義更廣。保險當事人雙方都可能構成保險欺詐的主體。凡保險關系投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞有關保險標的的真實情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內容，故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險賠付金的，均屬投保方欺詐。凡保險人在缺乏必要償付能力或未經批準擅自經營業務，并利用擬訂保險條款和保險費率的機會，或夸大保險責任范圍誘導、欺騙投保人和被保險人的，均屬保險人欺詐。2012年中國保監會頒發《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》，將保險欺詐定義為：利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙、非法經營、保險合同詐騙等三大類。該定義概括和列舉了近年來較為突出的保險欺詐風險點，也是我們打擊保險欺詐的重點，包含俗稱的“三假”案件，即假機構、假保單、假賠案等。

2014年5月，中國保險行業協會發布了2003年以來十起反保險欺詐典型案例，并宣布將于9月份成立反保險欺詐專業委員會，以預防和打擊保險欺詐犯罪。據中保協消息，隨著我國保險業的發展，保險欺詐案件呈逐年上升之勢，保險欺詐呈現團伙化、專業化和職業化等特征，反欺詐形勢日益嚴峻。我國保險監管部門和各保險公司，采取了一系列措施以有效控制保險欺詐的發生。政府通過出臺了相關法律法規，或者政策文件，以期有效規范行業市場。2012 年提出《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》、《關于審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋》、《關于進一步規范保險中介市場準入的通知》、《關于建立分類監管評價結果通報制度的通知》、《關于加強和改進保險機構投資管理能力建設的有關事項通知》。另外，針對當前嚴峻的保險欺詐情況，保監會在多種場合表示，將嚴厲打擊車險領域欺詐行為，探索建立行業內黑名單共享制度。

三、商業保險公司保險反欺詐的思考

保險欺詐騙賠不僅提高了保險公司的賠付率，而且增加了經營風險，影響了保險公司厘定費率的科學性，給社會造成了不安定因素。要預防和杜絕騙賠案件的發生，保險公司就必須樹立重核賠更重核保的思想，強化核保核賠的管理機制，完善和理順各個理賠環節，把事后調查變為事前預防，聯合公安、司法部門建立聯合行動機制，加大對騙賠案件的處理力度。

（一）組建反保險欺詐行業組織

保險公司應該建立建立公司內部反欺詐隊伍，嚴格履行事前預防和事后查處工作職能。建立嚴格的工作流程尤其是核保、核賠流程，并嚴格遵照執行，從制度上封堵欺詐漏洞。借鑒美國設立的反保險欺詐聯盟以及臺灣地區的財團法人保險犯罪防治中心等非營利性反保險欺詐組織的經驗，建立行業性的反保險欺詐行業組織，協助監管機關，協調行業力量。積極尋求社會幫助，開通舉報熱線。

（二）設立信息平臺，完善保險反欺詐舉報制度

保險公司應該對欺詐案例進行認真分析，從中提取有用的欺詐標識字段，建立保險欺詐案例數據庫。這些數據信息應該為所有保險公司共享。保險公司應該積極優化保險欺詐識別軟件或模型，提高風險識別率。保險公司應該增加具備反欺詐研究分析的人才，這些人員要具備人力資源、數據挖掘技術、保險外部顧問、統計分析技術和監測系統等方面的知識和能力，能夠利用計算機軟件、預設變量、統計學、數學分析技術和地理數據繪圖等方法建立自動識別模型，以在保險公司制定賠償決策和反欺詐方面發揮作用。各家保險公司采取聯合行動，尤其是在各保險公司之間建立信息交換網絡。有必要將欺詐參與者的事跡，納入國家征信體系。這將使不誠信者面臨信用危機，除了在保險行業面臨巨大成本，在信貸、生活各方面將受到“考驗”，從而使參與者不敢欺詐。

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課題：吉林省保險學會2018年度課題“吉林省商業保險公司保險反欺詐機制研究”，編號：JLBX2018010