醫療保險支付方式的國際比較及對中國發展的經驗啟示

【摘 要】 本文歸納分析了美國、澳大利亞、加拿大的醫療保險支付方式的應用發展；并歸納總結了這三個國家醫療保險支付方式的相同點；在比較分析美澳加這三個國家醫療保險支付方式的基礎上，借鑒國外經驗，并根據我國醫療保險支付方式的現狀，對我國醫療保險支付方式的發展提出相應的經驗啟示。

【關鍵詞】 醫療保險 支付方式 國際比較 經驗啟示

1.美澳加三個國家醫療保險支付方式的應用比較

1.1美國醫療保險支付方式的應用

美國的醫療保險中存在多種支付方式，但最主要的仍是以預付費為代表的支付方式。美國最早在醫療保健計劃中，于1983 年和1992年分別采取DRGs（Diagnosis - relatedgroups）和 RBRVS（Resources - basedrelative value scale）等支付方法。其中，DRGs 是將國際上疾病診斷分類標準中所列的疾病診斷名稱分為467組，按照醫院費用相關資料算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院，標準費用隨物價指數、醫療技術進步等因素每年變化調整[1]；RBRVS以資源為基礎的相對價值標準支付制，用“按資源投入為基礎的相對價值費用率”制訂的價目表預先支付給醫生，由此制定醫師服務及工資標準，規范醫生的服務收費[2]，美國的醫療保險支付方式中以預付費為主是為了避免按項目付費制下醫生過度醫療、導致衛生費用不合理上漲的現象。

1.2澳大利亞醫療保險支付方式的應用

在澳大利亞，對在門診服務的全科醫生和專科醫生采取總額預付制和按病種付費相結合的支付方式。聯邦政府制定的醫療保險福利目錄（MBS）列明了服務項目及收費標準，醫生可以收取比MBS價格高的診療費，超出部分由病人支付；澳大利亞采用總額預付制和按病種付費相結合的住院治療支付方式，其中后者為主要方式，即按照澳大利亞相關疾病診斷分類（AR-DRG）標準進行支付。對不同病種，政府根據基準效率水平確定住院治療的支付，根據該效率水平，政府會對每一個輸出單位進行定價，并以此為標準對醫院提供的醫療服務進行償付。如果醫院在救治某一類病人的過程中，沒有達到該效率水準，則需要對過度消耗的資源負責。因此，該支付方式能促使醫院采用最有效的方法救治病人，從而提高醫療服務供給的效率。澳大利亞關于藥品費用的支付方式頗具特色。中央政府通過稅收支付名列PBS中的藥品費用，并不受總額預付的限制。個人只需要承擔固定的一部分，這部分與藥品價格無關，只與收入高低相關，并且有最高額限制。

1.3加拿大醫療保險支付方式的應用

加拿大對醫院主要實行總額預付制。只是在總額指標的確定上，不再單純以醫院的業務收入為指標，而是充分考慮各醫院服務人口的構成及其需求等因素，引入診斷組、病例組等測算模式，科學地測算總額指標。加拿大不僅從供方角度進行改革，同時引入需方分擔機制，對部分群體規定了適當的個人自付比例；從醫療保險支付范圍中剔除一些非必要的服務項目，以減輕醫療保險基金的支付壓力。

2.美澳加三個國家醫療保險支付方式的相同點

美國、澳大利亞、加拿大、這三個國家，首先從它們的醫療保險支付的背景來看，它們作為西方發達國家，從國情上來看，經濟實力強大，生產力水平高度發達，國民生產總值和人均國內生產總值比較高，產業結構先進。由此它們的社會保障體系較完整，在本質上主要是由政府主導實施的綜合福利項目體系。資金主要來源于政府和雇主，具體實施主要是依賴于政府立法與制定標準。這幾個國家的醫療保險的支付體系都較完整。其次，從醫療保險支付的應用上來看，美國和澳大利亞都有以政府為主導的模式。

3.三個國家的醫療保險支付方式對我國發展的經驗啟示

3.1醫療保險支付方式從單一支付方式向多元化混合支付方式發展

科學的復合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合了“項目付費”、“定額付費”、“病種付費”和“人頭付費”等付費方式。從國際趨勢來看，各國醫療保險支付機制起源于單一的支付方式，逐漸走向多元化支付方式組合、配套的多元化混合支付方式。美國醫療保險支付機制從按項目付費起步，逐漸發展為按人頭付費、按床日付費、按病種付費、以資源為基礎的相對價值支付等多種組合方式。從國內現狀來看，比較多的城市采用總額控制為龍頭，按項目付費、按病種付費或按次均費用付費相配套的多元化支付體制。

3.2逐步推廣按疾病診斷組別（DRGs）付費

按 DRGs付費，可以有效控制并減少過度醫療行為，減輕患者負擔，提高醫療衛生資源的利用效率。隨著 DRGs 應用的逐步推進，醫院的病案質量、管理水平也會隨之提高，反過來又促進DRGs付費體系不斷完善，形成良性循環。我國醫保部門作為第三方力量，能夠對實施 DRGs 付費后的醫療質量和費用進行有力監控。

3.3加強針對需方的醫療費用控制

各國政府越來越重視增強參保者控制醫療費用的意識，實行費用分擔機制，提高個人支付比例，尤其在非基本醫療服務范疇，個人負擔比例應該更高。強化健康管理，關注疾病預防、健康教育與維護、醫療及康復服務，如德國的法定醫療保險為20歲以上的女性和45歲以上的男性提供每年一次癌癥篩查體檢等，疾病由治療為主向預防為主轉變，切實節約費用。

【參考文獻】

[1] 《七國社會保障制度研究》 張桂琳等著 中國政法大學出版社 2005年6月

[2] 李文沛，高維佳.中美醫療保險籌資模式比較研究[J].中國勞動關系學院學報，2010（24）：49—53

[3] 丁純. 美國醫療保障制度：現狀、問題與改革[J].歐洲研究， 2007，（6）：107.

[4] 周宇. 加拿大醫療保險支付制度的特點和改革實踐[J].中國衛生資源，2005，（7）：106

作者簡介：宋雨（1994.02-）女，漢族，河北邯鄲人，碩士在讀，學校：首都經濟貿易大學，研究方向：醫療保險。