重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中無創呼吸機的應用

寧小平，何東陽，胡安美，戴廣標

(深圳市寶安區中心醫院呼吸科，廣東 深圳 518102)

重癥肺炎患者病情進展較快，有呼吸衰竭的風險，及時、有效的處置對于保障患者生命具有重要意義。在臨床搶救方案中，機械通氣的效果得到了認可。無創機械通氣是機械通氣的一種類型，可以快速為呼吸衰竭患者提供持續的呼吸支持，已被廣泛用于輕中度呼吸衰竭的治療[1]，但它是否對重度呼吸衰竭具有良好的效果尚無定論。本研究旨在探討無創呼吸機輔助呼吸在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中的應用優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2013年4月至2016年3月間我院收治的120例重癥肺炎致呼吸衰竭患者為研究對象。納入標準：(1)呼吸道癥狀并伴有高熱；(2)雙肺聽診啰音；(3)血常規檢查白細胞計數增加；(4)胸部X線提示雙肺浸潤影、入院后病灶擴大≥50%；(5)痰培養病原體陽性；(6)感染性休克征象，收縮壓<90 mm Hg或舒張壓<60 mm Hg；(7)患者家屬知情同意并簽訂知情同意書。所有入選者按通氣模式分為無創組和有創組，各60例。其中：有創組男39例、女21例，年齡(48.9±7.1)歲；無創組男37例、女23例，年齡(49.3±6.5)歲。2組基線水平無顯著性差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 有創機械通氣 使用PB840呼吸機，先經口或氣管切開。參數設置如下：MVV為7～10 L/min，RR為12～16次/min，I∶E為1∶2，調節FiO2使SaO2維持在95%左右，PEEP為4～6 cm H2O。癥狀好轉后逐漸降低RR和PSV，撤機過渡期均采用SIMV+PEEP+PSV通氣模式。

1.3 無創機械通氣 采用美國飛利浦偉康BiPAP呼吸機，進行無創輔助呼吸，模式為自主通氣/壓力控制。參數設置如下：呼吸頻率14～18次/min，吸氣壓力初始值6～8 cmH2O，逐漸上調至14～18 cmH2O，呼氣壓力初始0～2 cmH2O，逐漸上調至4～6 cmH2O，氧飽和度控制在90%以上，每次持續使用呼吸機2～3 h，每天通氣3～4次。

1.4 觀察指標[2]主要有肺功能指標(FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2)以及使用呼吸機的并發癥發生情況和鎮靜劑的使用情況。

2 結 果

2.1 肺功能指標和PaO2/FiO2指數比較 經機械通氣治療后，2組患者的肺功能指標FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2指數均較治療前顯著升高(均P<0.05)，但無創組和有創組治療前各指標之間、治療后各指標之間卻無顯著性差異(均P>0.05)。見表1。

表1 2組肺功能指標和PaO2/FiO2指數比較

注：1)與治療前比較P<0.05

2.2 并發癥發生情況 比較2組并發癥發生情況發現，2組的肺損傷并發癥、循環系統并發癥和泌尿系統并發癥發生率無顯著差異(均P>0.05)，而無創組的人工氣道并發癥、消化系統并發癥、營養方面并發癥和總并發癥發生率顯著低于有創組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較

注：1)與有創組比較P<0.05

2.3 鎮靜劑使用情況 分析治療過程中鎮靜劑咪達唑侖的使用情況，無創組僅7例(11.7%)使用鎮靜劑，而有創組有38例(63.3%)使用鎮靜劑；無創組的平均劑量為0.1 mg/(kg·h)，而有創組的平均使用劑量為0.3 mg/(kg·h)，無創組在鎮靜劑的使用率和使用劑量上顯著低于有創組(均P<0.05)。

3 討 論

重癥肺炎由普通肺炎在各種治療效果不佳、感染仍無法控制的條件下發展而來，有相當一部分患者將繼續發展為呼吸衰竭，導致死亡[3]。而隨著輔助呼吸技術的發展和應用，機械通氣治療已被廣泛應用于該疾病的搶救中，并取得了一定效果[4]。有創呼吸機發展較早，但其不足之處就是由插管所造成的各種并發癥和給患者帶來的痛苦，而近年發展起來的無創呼吸機雖然對患者不形成直接創傷，但其功能較局限，目前多用于輕中度呼吸衰竭的搶救中[5]。為了評價無創呼吸機在重癥肺炎所致呼吸衰竭搶救中的應用價值，本研究對比分析了有創呼吸機和無創呼吸機對重癥肺炎致呼吸衰竭的輔助呼吸效果和安全性。發現經機械通氣治療后，2組患者的肺功能指標FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2等指數均較治療前顯著升高，但2組間各指標并無顯著差異，無創組的人工氣道并發癥、消化系統并發癥、營養方面并發癥和總并發癥發生率均顯著低于有創組，且無創組鎮靜劑的使用率和使用劑量均顯著低于有創組。

對于無創呼吸機在重癥肺炎所致呼吸衰竭搶救中的應用評價，杜軍[6]早期的研究表明經無創呼吸機輔助呼吸治療后患者的用力肺活量、第1秒用力呼氣容積、呼氣高峰流量及PaO2/FiO2均明顯優于治療前，提示無創呼吸機輔助呼吸可以有效改善肺功能狀態，及時救治重癥肺炎致呼吸衰竭的患者，具有極其重要的應用價值。但該研究并未與其他治療方式進行對比分析，因此無法獲知與其他治療方式相比的優劣之處。而陸逢時等[7]對比分析了常規抗炎、吸氧、補液、祛痰、解痙、支氣管擴張藥物等保守治療方式與無創呼吸機的輔助呼吸對重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中的效果，認為應用無創呼吸機輔助呼吸可以有效改善患者PaO2及PaCO2情況，促進肺功能恢復，效果顯著。這些研究均提示了無創呼吸機的良好效果，但仍缺乏與有創呼吸機的比對。本研究結果證實了無創呼吸機在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中的應用價值，表明它不僅與有創呼吸機的效果無差異，而且更安全，值得有條件的醫院在臨床中優先考慮選擇使用。