國內甲狀腺影像報告和數據系統的運用現狀與對策

岳林先，陳 琴

(四川省人民醫院超聲科，四川 成都 610072)

超聲是檢測甲狀腺病變最重要的影像學診斷方法，但甲狀腺超聲報告較雜亂，有描述性的“占位、腫塊”，有病理性的“腺瘤、結甲”，有不確定帶“？”等結果。近幾年甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)在一些大醫院成為主流，但在不同地區、不同醫院，甚至同一醫院的超聲醫師間分類方法也不相同，影響了臨床判斷并干擾了學術交流。本文收集中國知網(CNKI)收錄的TI-RADS論文，分析國內TI-RADS分類運用情況。

依照BI-RADS(breast imaging reporting and data system)分類方法，Horvath和Park在2009年、Kwak在2011年分別發表了甲狀腺超聲報告和數據系統(TI-RADS)，制定了超聲征象的術語和分類方法，Park采用12個超聲征象、Horvath采用10個超聲征象，Kwak采用5個超聲征象[1-3]。3位作者的分類方法、惡性風險各不相同(表1)[4]。在這以后，國際國內超聲界廣泛采用這3位的TI-RADS分類，用于鑒別甲狀腺結節的良惡性質[5-8]。

表1 3位作者的TI-RADS分類方法

注：此表引自聶芳

1 國內TI-RADS分類

自Horvath、Park和Kwak發表了類似BI-RADS分類的TI-RADS分類后，國際超聲界相繼模仿和實驗。2011年后國內開始有TI-RADS論文發表，2014年后逐年增多。中國知網收錄的TI-RADS分類文章2011—2017年共258篇，2011—2013年28篇，2014—2017年230篇。由于甲狀腺與乳腺的組織機構、疾病種類和聲像圖表現不同，國內超聲界在探索中“百花齊放”，分類方法有13種。在各家的分類中，僅5類一致，其他各類皆不相同。2014—2017年國內文章84.78%(195/230)采用前3位作者的分類方法，自創的“改良”分類方法15.21%(35/230)。

國內TI-RADS分類方法有13種，除采用Park、Horvath、Kwak的分類方法外，自創的“改良”方法大致是：有將“Category”稱為“分級”和“分類”；分類符號有用羅馬數字和阿拉伯數字；1、2、3、4類皆有不同的亞型，亞型有英文的大寫和小寫，也有用羅馬數字表示；有5篇文章將甲狀腺結節超聲征象進行評分并與TI-RADS分類結合；有將結節的血流信號納入分類；有將頸部淋巴結納入分類；有將彈性成像和超聲造影納入分類和用于修正TI-RADS分類等[9-13]。

國內TI-RADS分類2011—2013年多采用Park分類，以碩士論文為主。2014—2017年83.34%(194/230)的論文采用Park、Horvath和Kwak的分類，他們各占15.46%(30/194)、30.41%(59/194)和54.12%(105/194)。2017年Kwak分類占61.64%(45/73)，Horvath分類占17.8%(13/73)，Park分類占10.95%(8/73)，Kwak的分類已經成為國內TI-RADS分類的主流。

2 TI-RADS分類與新技術的運用

TI-RADS分類與超聲彈性成像結合的文章占29.45%(76/258)，針對3～4類結節，探索提高鑒別診斷甲狀腺惡性結節效能，彈性成像對甲狀腺結節的組織硬度做出判斷，是一項發展中的超聲新技術。無論是壓力彈性、剪切波彈性對甲狀腺結節的診斷價值都不如二維聲像圖，二維聲像圖與彈性結合可以提高診斷效能[14-18]。

TI-RADS分類與超聲造影結合的文章占6.97%(18/258)。甲狀腺乳頭狀癌(TPC)一般為乏血供病變，超聲造影為不均勻低增強，良性增生性結節為富血供病變，造影為高增強。根據超聲造影的表現修正TI-RADS分類，如果低回聲結節造影表現高增強、邊界清楚，由二維的4B、4C可降級為4A或3類，反之3類或4A結節造影后呈不均勻低增強，可提高到4B或4C。但仍有5%～10%的TPC超聲造影表現為高增強，會干擾對惡性結節的判斷。多篇文章提到超聲造影能增強醫師鑒別診斷的信心。應該強調的是超聲造影只是二維的補充手段，二者結合才能提高診斷的準確性[19-22]。

甲狀腺的TI-RADS分類與超聲造影和彈性成像結合的文章較多，二維超聲與造影和各種彈性成像結合稱為“多模態”研究，其目的是完善TI-RADS分類和提高對惡性結節診斷的準確性。單獨的TI-RADS二維超聲分類、超聲彈性成像、超聲造影診斷甲狀腺惡性結節的敏感性、特異性及準確率分別為68.5%、57.4%、61.1%，81.5%、86.4%、82.1%及83.3%、86.1%、85.2%，三者聯合診斷甲狀腺惡性結節的敏感性、特異性及準確率分別為88.8%、96.3%及93.8%，均較TI-RADS分類、彈性成像、超聲造影單獨診斷的敏感性、特異性及準確率高，差異均有統計學意義[23-26]。

TI-RADS分類與病理結合的文章占8.77%(25/285)，一是穿刺病例，二是驗證分類與穿刺病理的符合率。李芹芹等[27]對2901例甲狀腺結節行超聲引導的細胞學穿刺，細胞學診斷與術后病理診斷符合率99.5%，甲狀腺乳頭狀癌占99.01%，TI-RADS 4A～5 類的惡性率81.42%，代表了國內的最高水平。但是，良性結節的穿刺率(49.53%)、直徑≤5 mm 結節562例(19.37%)例、直徑5～10 mm結節1244例(42.88%)，穿刺率太高。超聲和臨床醫師對TI-RADS分類的認識有待提高，掌握結節穿刺的適應證還不夠準確[27-29]。

有幾篇“改良”的TI-RADS分類文章，將甲狀腺結節內血流信號和頸部轉移淋巴結納入分類。前述3位作者和2015年ATA及2017年ACR的TI-RADS分類中都未涉及結節的血流信號和頸部轉移淋巴結。(1)鑒別甲狀腺結節的實性和囊性，血流信號具有肯定的診斷價值；增生結節一般是血流信號豐富，腺瘤常出現環狀血流信號，惡性結節一般是血流信號稀少；雖然TPC為乏血供病變，但部分TPC血供豐富雜亂，可能代表惡性程度高和容易轉移；不論是良性和惡性結節對血流信號都沒有統一認識，還要受設備的敏感性和量程設置的影響[30]。(2)約20%TPC發生頸部Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區的淋巴結轉移，超聲對Ⅵ區淋巴結檢出率低；TPC轉移淋巴結具有特征性，如等回聲、微鈣化和囊性變，對甲狀腺結節的鑒別具有肯定的診斷價值，甲狀腺結節伴頸部淋巴結轉移應該判為TI-RADS 5類。國內超聲界對TPC伴頸部淋巴結轉移有很深的體會，這與國內超聲醫師更專業、更有經驗有關[31-32]。

3 TI-RDAS分類的臨床運用

人群中被超聲檢出甲狀腺結節達13%～68%[33]，TI-RADS分類在甄別甲狀腺結節的良惡性、選擇穿刺、降低穿刺率和提高穿刺的陽性率方面作用明顯，自2014年后越來越多的作者采用Kwak分類。甲狀腺惡性病變90%以上是TPC，TPC分化程度較高，表現“惰性”發展緩慢。基于對TI-RADS的運用和掌握，在較多醫院的臨床運用中，2、3類結節不需穿刺，4A的惡性風險5%～10%，1年后復查；4B結節建議穿刺，如果穿刺陰性，半年后可再次穿刺；4C和5類是較為典型的惡性病變，應該積極手術。惡性結節直徑≤5 mm穿刺的假陰性率較高，建議穿刺閾值在7 mm以上；對直徑大于10 mm的4B、4C類結節，如果血流信號不豐富，可采用粗針穿刺，能獲得更多的細胞和組織學病理診斷。鄭麗萍等[34]采用Kwak的5個惡性超聲征象制作了TI-RADS分類軟件，明顯提高了對惡性結節的診斷效能，ROC曲線下面積0.94，診斷甲狀腺癌的敏感度85.3%，特異度83.2%。有多篇研究性文章以4B為節點，2～4A類為良性，4B～5類為惡性，其敏感度、特異度和準確率為85.10%、88.71%和87.98%，約登指數0.738，kappa值=0.767[34-35]。

4 對不同TI-RADS分類的評價

2009年Horvath提出10種超聲征象，Park提出12個超聲征象，Horvath和Park TI-RADS分類的超聲征象、分類方法和惡性的百分率都不同。2011年Kwak采用5種超聲惡性征象：實性、低回聲或極低回聲、邊界不清、微鈣化和縱橫比>1，該分類方法和診斷效能與BI-RADS分類相似。國內，章晶等[36]采用Kwak方法對810個甲狀腺結節進行前瞻性驗證，TI-RADS 2～5 類的實際惡性百分率分別為0、0.5%、4.6%、25.0%、73.0%、94.0%，與Kwak的理論惡性百分率0、0.3%～2.0%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9% 有很高的符合度，與病理結果對照的ROC曲線下面積為0.81。與Horvath和Park的TI-RADS分類標準相比，Kwak的5種超聲征象定義明確，實際運用更容易操作。有研究結果顯示，Park的分類采用數學模型，較煩瑣而難以操作，敏感性和特異性低于Horvath和Kwak分類，Kwak的TI-RADS分類與BI-RADS 分類相同，簡便實用，可操作性強，效能與BI-RADS分類基本一致，被臨床和科研廣泛應用[37-38，4]。

5 TI-RADS新分類的影響和應對

2015年美國甲狀腺學會(American Thyroid Association，ATA)發表的《成人分化型甲狀腺癌診治指南》提出甲狀腺結節的超聲風險分層評估，并且依據超聲風險分層提出相對應的細針穿刺活檢的指征及隨訪和治療[39]。劉如玉等[40]采用Kwak的TI-RADS分類與ATA分層方法比較研究，兩者具有較好的一致性(kappa值=0.97)。2017年美國放射學會發表了ACR TI-RADS分類白皮書[41]。ACR TI-RADS(2017)采用類似 Kwak的5種超聲征象，分成TR1、TR2、TR3、TR4和TR5，無亞型，TR5的惡性風險>20%。ACR最有價值的是規定了復查時間和穿刺閾值。這兩種分類方法、解釋和診斷效能有較大不同。由于ACR的巨大影響力和權威性，勢必影響臨床和超聲、醫院間的溝通，并干擾目前國內運用較為成熟的TI-RAADS分類。

國內超聲界的TI-RADS分類已經走過7年的歷程，經過逐步篩選，基本認同Kwak的TI-RADS分類，該分類方法與BI-RADS分類基本一致，臨床和科研結果也達到了BI-RADS分類的效能。TPC占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上，少部分TPC超聲惡性征象不明顯，與良性征象重疊，有少部分將TPC誤判為2～3類[42]，有必要規范和培訓TI-RADS分類。TPC相對惰性，發展緩慢，TI-RADS分類對甲狀腺結節的監測、復查、篩選穿刺和選擇恰當的治療方法有非常重要的作用。正在各地興起的甲狀腺結節的熱消融治療，在保證治愈的前提下，無損傷無瘢痕又保留了甲狀腺功能，尤其適合未生育的年輕女性患者[43-44]。國內超聲醫師對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移有深刻認識，對TPC的診斷具有肯定診斷價值。超聲醫師同時要做甲狀腺和乳腺診斷，多數醫院的甲狀腺和乳腺外科為同一科，甲狀腺和乳腺(BI-TI-RADS)分類一致，容易掌握和溝通。國內甲狀腺分類有必要達成共識，推薦統一的TI-RADS分類標準，規范檢查和診斷報告。