胃癌漿膜受侵犯程度對根治術后腹腔轉移風險的影響

王玉宏,岳 峰,李明輝,馮運章

(河北省邯鄲市中心醫院,河北 邯鄲 056001)

胃癌病死率居各種惡性腫瘤的首位，目前臨床治療仍以外科手術為主。臨床研究顯示，胃癌患者早期行腹腔鏡手術的療效已獲得臨床公認，其中腹腔鏡胃癌根治術憑借其微創、并發癥少等優勢在胃癌臨床治療中得到廣泛應用[1-2]。隨著研究的不斷深入，進展期胃癌的腹腔鏡手術治療成為臨床關注熱點。有專家指出，漿膜受侵的進展期胃癌患者采取腹腔鏡根治術的效果并不理想，且胃癌漿膜受侵犯程度與根治術后腹腔轉移之間有一定關聯[3]。而腹膜種植轉移是胃癌患者術后死亡的重要原因之一，對患者遠期預后有較大影響。癌胚抗原(CEA)為臨床常用腫瘤標記物，而多巴脫羧酶(DDC)則對胃癌細胞的侵襲轉移能力有影響。有研究提出，CEA與DDC可作為胃癌患者腹腔微轉移的評估指標[6]。本研究選取我院收治的104例胃癌患者，并觀察胃癌漿膜受侵犯程度對根治術后腹腔轉移風險的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標準 ①術后病理組織學證實為T4a期胃癌，且漿膜受侵；②ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；③術后標本切緣病理檢查為陰性；④術前胸部X射線片及腹部CT檢查結果示無肺、肝臟及其他部位轉移征象；⑤術后標本切緣病理檢查結果為陰性；⑥患者對研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①合并嚴重心、肺、肝、腎臟器并發癥者；②合并門靜脈高壓癥、凝血功能障礙者；③合并其他部位腫瘤者；④妊娠與哺乳期女性；⑤因胃腫瘤出血或穿孔而行急診手術者；⑥有精神病史者。

1.3一般資料 選取我院2011年1月—2013年12月收治的104例胃癌患者，根據患者術后病理證實并經AutoCAD所計算得到的漿膜受侵面積將患者分為A組(受侵面積≤10 cm2,54例)、B組(受侵面積>10 cm2,50例)，2組基線資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有均衡性，見表1。本研究獲醫院倫理委員會批準。

1.4治療方法 2組均采取腹腔鏡胃癌D2根治術，氣管插管麻醉，臍部進鏡后探查轉移情況，漿膜侵犯情況，雙腿外展平臥位，導尿，常規消毒鋪巾。于肚臍上方將氣腹針刺入，氣腹壓力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。置入Trocar，于腹腔鏡直視下做切口并分別于左、右肋緣下及平臍左、右等處各置入1個Trocar，左上腹戳孔作為主操作孔。常規探查，明確病變部位。結合實際情況采取近端胃大部切除術、遠端胃大部切除術、全胃大部切除術。

表1 2組基線資料的比較

1.5觀察指標

1.5.1腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA表達情況 于2組患者手術開始時，向腹腔內注入無菌生理鹽水200 mL，輕微攪動后抽吸100 mL腹腔沖洗液作為檢測標本。將所得到的腹腔沖洗液置于4 ℃離心機中離心5 min(轉速1 800 r/min)，留取上清液，并置于-80 ℃溫度下凍存。同樣的方法收集術后腹腔沖洗液并處理。采用熒光定量RT-PCR法檢測2組患者術前及術后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對表達量，檢測過程嚴格參照SYBR green兩步法RT-PCR反應試劑盒操作指南進行。

1.5.2隨訪結果 于2組患者出院后為起點進行隨訪，時間為3年。比較2組1年、2年及3年總生存率。

2 結 果

2.12組術前與術后腹腔沖洗液中CEA mRNA相對表達量 A組術前與術后腹腔沖洗液中CEA mRNA相對表達量均顯著低于B組(P均<0.05)；A組術前與術后的CEA mRNA相對表達量差異無統計學意義(P>0.05)，B組術后腹腔沖洗液中CEA mRNA相對表達量顯著高于術前(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前與術后腹腔沖洗液中CEA mRNA相對表達量比較

注：①與術前比較，P<0.05;②與A組比較，P<0.05。

2.22組術前與術后腹腔沖洗液中DDC mRNA相對表達量 A組術前與術后腹腔沖洗液中DDC mRNA相對表達量均顯著低于B組(P均<0.05)；A組術前與術后的DDC mRNA相對表達量差異無統計學意義(P>0.05)，B組術后腹腔沖洗液中DDC mRNA相對表達量顯著高于術前(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前與術后腹腔沖洗液中DDC mRNA相對表達量比較

注：①與術前比較，P<0.05;②與A組比較，P<0.05。

2.32組隨訪結果比較 隨訪期間每間隔半年對2組患者進行1次回院復查，其中A組54例患者中3年隨訪期間共3例脫落，2例為隨訪第2年脫落、1例為第3年脫落，最后共51例患者進入隨訪結果分析；B組隨訪第3年有2例患者脫落，最終48例患者進入隨訪結果分析。2組隨訪1年的總生存率無明顯差異(P>0.05)；A組2年與3年總生存率均顯著高于B組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組隨訪結果比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

3 討 論

腹膜種植轉移為胃癌患者的主要死亡原因，超過50%的胃癌患者死于胃癌腹膜轉移，術后腹腔轉移已經成為影響患者預后的關鍵因素之一[7]。有專家認為，胃癌患者即便術中未見明顯轉移灶，術后仍有腹腔轉移風險，原因在于腹腔內可能存在游離癌細胞或微小轉移灶，增加了術后復發風險，腹腔微轉移對預后有直接影響，引起臨床關注[8]。有專家提出，胃癌漿膜受侵犯程度與胃癌根治術后腹腔轉移風險有一定關系，可通過檢測腹腔沖洗液中CEA與DDC mRNA的表達情況對患者預后進行預測[9-10]。

CEA為臨床常用腫瘤標志物，在胃腸道腫瘤檢測中已經得到廣泛應用。有長期隨訪研究發現，胃癌患者腹腔沖洗液中CEA表達可有效評估胃癌腹腔轉移及預后[11]。DDC為多巴胺酶類，參與血管生成、細胞增殖等過程。已有研究表明，低分化直腸癌患者的DDC明顯表達異常[12]。也有研究顯示，DDC可作為胃癌微轉移標志物[13-14]。故本研究采用CEA與DDC對腹腔微轉移情況進行評估。結果顯示A組患者術前及術后的腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對表達量均顯著低于B組，同時A組術后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對表達量較術前無明顯變化，而B組中術后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對表達量較術前明顯增高，表明漿膜受侵犯程度與手術前后腹腔微轉移之間存在一定關系：腫瘤侵犯漿膜面積越小，對腹腔侵襲能力越低，術后微轉移風險越小。當漿膜受侵面積超過10 cm2時，術后腹腔微轉移概率增大。結合本研究結果,筆者認為胃癌細胞可通過自身釋放相關因子實現對腫瘤細胞凋亡的抑制作用及細胞增殖的維持作用，當漿膜受侵面積越大時，胃癌細胞對細胞增殖的維持作用越強，故術后腹腔微轉移風險越大。本研究隨訪結果顯示，A組2年與3年總生存率均顯著高于B組，表明胃癌患者漿膜受侵犯面積越小，生存時間越長，預后更佳。有研究指出，腹腔鏡手術需建立氣腹，CO2的使用可能會增加腹腔癌細胞脫落風險而增加術后腹腔轉移風險[15-16]。由于本研究中患者均采取腹腔鏡根治術，因而未能與開腹根治術進行對比，無法證實氣腹CO2對腹腔轉移的影響，為本研究不足之處，有待進一步證實。另外，通過漿膜受侵面積是否超過10 cm2作為臨界值進行分組僅為初步研究，后續還需對漿膜受侵面積進行進一步細化，以明確增加術后腹腔轉移風險的漿膜受侵面積精確值。

綜上所述，漿膜受侵面積超過10 cm2的胃癌患者的術前及術后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對表達量均高于漿膜受侵面積小于10 cm2的患者，且術后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對表達量較術前升高，增加了腹腔轉移風險，患者預后相對較差。