血液透析與腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的臨床療效對比研究

余效輝，何貴珍，涂強

（景德鎮市第三人民醫院腎內科，江西 景德鎮 333000）

近年來，我國居民在現代社會壓力的不斷加大以及不良飲食生活習慣等因素的影響下，糖尿病的發病率居高不下[1]。患者全身性微血管病變往往累及至腎臟，其中終末期糖尿病腎病（end stage diabetic nephropathy，ESDN）患者將不得不采取透析治療方法。研究顯示[2]：不同的替代治療可影響患者的遠期生存率，且對患者生活質量有影響。血液透析（hemo dialysis，HD）與持續性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是比較常用的兩種透析治療方法。目前對ESDN首選HD還是CAPD存在爭議[3]。因此，本研究通過分析比較HD與CAPD對ESDN患者相關臨床指標、生存率的影響，期望為ESDN患者選擇合適的透析方式參考，現報道如下.

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2014年2月～2016年2月在本院收治的ESDN患者130例，入選患者均符合相關的診斷標準[4]；均排除透析時間小于3個月，排除透析前合并有腫瘤、使用過腎損害藥物者。采用隨機數表將其分為血液透析組（HD組）和腹膜透析組（CAPD組），每組65例。HD組男33例，女32例，年齡27～76歲，其中＞65歲21例，平均（57.3±10.3）歲，平均病程（17.3±5.2）年，平均血肌酐（Cr）（886.9±241.3）mmol/L；CAPD組男30例，女35例，年齡26～76歲，其中＞65歲20例,平均（56.9±9.8）歲，平均病程（18.7±4.8）年，平均血肌酐（894.8±209.2）mmol/L。兩組患者在性別、年齡、病程、Cr等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予ESDN的常規治療如降糖，高熱量、低蛋白質及低鈉鹽飲食，降壓、補充白蛋白、防治貧血、預防感染及糾正酸中毒等，并密切監測。在此基礎上，HD組所用血液透析機（瑞典金寶公司，型號：AK96）設置參數為：血流量250 ml/min，濾過系數10 ml/（h?mmHg），透析時間和頻率：每次4～5 h，2～3次/周。CAPD組采用持續非臥床的腹膜透析方法，透析液（美國百特公司，型號：Y型）置管方式：Tenchhoff，臍旁手術切開方式置管，每次2 L，每天3～4次，依據PET和超濾的結果適時調整。兩組治療療程均為3個月。

1.3 觀察項目 觀察兩組患者透析后半年及1年的生存率；透析治療期間并發癥，如感染、心腦血管事件等發生情況，以及透析1年后肝腎功能、血常規、電解質等指標等，如體質量、尿量、血壓、血糖、Cr、血尿素氮（BUN）、血鉀、血鈉、血紅蛋白（Hb）、血漿蛋白等生化檢驗指標。

1.4 統計學方法 本臨床統計所獲得的數據結果采用SPSS 18.0的統計軟件進行統計處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生存率的比較 HD組65例患者中，透析半年生存患者57例，生存率87.7%；1年生存患者44例，生存率67.7%。CAPD組65例患者中，透析半年生存59例，生存率90.8%；1年生存患者45例，生存率69.2%。可見CAPD組生存率略高于HD組，但兩組圣訓率比較差異無統計學意義。

2.2 兩組透析期間并發癥的比較 經觀察，HD組患者發生心腦血管事件25例，發生率38.5%；出血28例，發生率43.1%；感染12例，發生率18.5%；營養不良13例，發生率20.0%；CAPD組患者上述并發癥例數分別為13（20.0%）、11（16.9%）、14（21.5%）和20（30.8%），兩組心腦血管事件、出血事件的情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），這可能與HD的方式應用抗凝劑有關；而感染率比較發生率差異無統計學意義，值得注意的是CAPD的方式感染主要為腹膜炎（9例，13.8%）和管口感染（5例，7.7%）。

2.3 兩組生化檢驗指標的比較 兩組透析后血BUN均較透析前明顯下降（P＜0.05）。HD組的血壓控制情況不如CAPD好，差異有統計學意義（P＜0.05）；CAPD組血漿白蛋白下降更為明顯（P＜0.05）；兩組透析后的血糖、血膽固醇變化比較差異無統計學意義；CRP在透析后升高，但在HD組更加地明顯（P＜0.05）；HD組透析后尿量有了明顯的減少（P＜0.05），而CAPD組尿量變化差異無統計學意義；表內其他指標如體質量、血電解質、WBC、PLT等變化不明顯；經對癥治療，兩組的Hb有所上升，見表1。

表1 兩組透析前后各指標的比較（±s）Table 1 Comparison of the indexes of the two groups before and after dialysis(±s)

表1 兩組透析前后各指標的比較（±s）Table 1 Comparison of the indexes of the two groups before and after dialysis(±s)

注：與透析前比較，aP＜0.05；與HD組比較，bP＜0.05

指標體質量（kg）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）Hb（g/L）血糖（mmol/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈉（mmol/L）CRP（mg/L）血總蛋白（g/L）尿量（mL）血白蛋白（g/L）CAPD組（n=65）透析后55.3±8.5 140.3±17.3b 82.8±11.3 88.6±11.5 9.2±4.3 523.9±182.1 14.1±4.3a 4.3±0.6 142.2±3.9 15.4±10.3 57.6±8.4 783.3±355.6 27.8±5.4b HD組（n=65）透析前58.1±8.1 162.1±31.6 88.1±11.5 86.5±15.1 10.5±5.7 886.9±241.3 25.6±4.8 4.4±0.7 142.1±3.5 13.2±8.8 65.4±8.6 895.1±201.7 34.1±5.0透析后53.5±7.9 159.2±17.5 85.3±9.4 89.3±17.8 8.7±5.2 501.5±212.3 13.4±4.1a 4.5±0.6 139.4±3.7 23.9±11.2a 66.3±7.8 684.2±198.2a 34.2±4.7透析前58.5±8.7 167.2±25.7 91.2±16.5 84.6±13.9 10.8±5.4 894.8±209.2 28.9±4.5 4.5±0.6 141.2±4.1 14.1±9.0 64.5±9.1 884.2±245.8 33.8±5.9

3 討論

ESDN患者腎功能差，并發癥多，死亡率高，加之早期器官移植的腎源不足和其他經濟社會因素等，患者多采用透析治療，它可輔助排除毒素等從而緩解患者的癥狀。HD應用廣泛，其技術的掌握較為方便，但HD對患者循環系統的要求較高，ESDN患者由于周圍血管的病變，其血管通道的建立有時較為麻煩，動靜脈內瘺的閉塞、重建和導管相關的感染等為治療ESDN帶來很多的不確定性[5]。CAPD為持續性透析，較符合生理條件，在建立血管通道困難時相比HD優勢較大，它還有費用較低、對貧血的糾正容易及操作簡便等優點，但目前應用不多[6]。兩種透析治療方法各有優劣。從生存率的比較來看，CAPD組半年生存率為90.8%、1年生存率為69.2%，略高于HD組，但兩組比較差異無統計學意義。因研究時間緊迫未對患者遠期療效跟蹤隨訪，今后還要延長隨訪時間，以進一步觀察兩種透析方法的長期應用效果。

通過本研究看出，透析后，CAPD組患者的血清總蛋白、白蛋白下降，且比HD組低，這可能因為CAPD組每天丟失蛋白質，尤其是白蛋白較多所致，從而引起患者營養不良。CAPD持續性的特點使得患者血流動力學較為穩定，因而對患者血壓控制作用更好。CRP的升高與炎癥、營養不良、心血管事件及膜本身的作用等有關[7]。本研究中HD組CRP升高更明顯，這可能與HD組炎癥和心血管事件發生率較高，如上述HD組的血壓控制不及CAPD組相關。兩組患者均有并發癥，如心腦血管、感染等，心腦血管事件的發生如上所述；感染方面：ESDN者免疫功能較弱，容易發生感染，而CAPD組感染腹膜炎的風險比HD組高，不過隨著技術的改進，感染的發病已有明顯下降[8]。CAPD組丟失蛋白質較HD組多，營養不良的發生較多，從而影響了患者的遠期生存率和并發癥。

綜上所述，HD和CAPD均為ESDN的有效方法，應根據患者的具體情況選擇合適的透析方式，密切觀察患者的臨床資料，必要時更換患者的替代治療方式以提高遠期生存率和生活質量。