調車作業事故分析及對策研究

郭建忠

【摘 要】以太原局2008年至2018年上半年調車作業事故信息為基礎，逐一對車務系統責任事故（全部責任、主要責任、同等主要責任）的原因及事故構成要素進行非結構化數據處理，對事故的時間、種類、等級、工種、主要責任人進行分析，歸納出易發事故的種類、時間點、人員素質、作業環節等事故原因，并提出了加強調車標準化建設、做好調車過程控制、提高人員素質等控制鐵路調車作業安全的建設性措施。

【關鍵詞】調車；事故分析；對策

鐵路調車安全是確保鐵路運輸生產順利進行的重要環節，是技術站的主要生產活動，中間站調車作業兩較少，但遍布鐵路沿線，調車工作是衡量運輸工作各項指標完成的重要標志，對于實現列車編組計劃、促進車輛周轉、保質保量完成鐵路運輸任務具有重要意義。

一、調車作業概述

鐵路調車任務貫穿全天、作業強度大、作業地點廣泛、作業對象種類繁多、影響調車因素多等特點使得調車作業發生事故率較高。做好調車工作，提高調車效率，有利于降低運輸成本，促進鐵路運輸的發展。為了保證和促進鐵路安全生產，必須確保鐵路調車安全。

（一）調車的定義與意義

調車是指機車車輛進行的除了在車站到達、出發、通過及在區間內運行外進行的一切有目的的移動，包括列車的編組、解體、摘掛、轉線、車輛的取送、轉場、調移，以及動車的轉線、出入段等。

調車工作是鐵路運輸生產過程中的基本環節，是車站工作的主要內容之一。它對及時解體、編組列車，取送旅客列車車底和貨物裝卸作業、檢修作業的車輛，按運輸需要調動機車車輛，完成列車技術檢查、整備作業，保證按運行圖行車、安全正點發車，縮短車輛停留時間、加速車輛周轉，全面提高服務質量，完成鐵路運輸的數量與質量指標任務，都有著十分重要的意義。

（二）太原局調車基本情況

1.調車設備及作業基本情況

全局共有車站295個，設有調車機共94臺，專調53臺、區調41臺，日均調車鉤數7683鉤，其中固定調車機4340鉤、調度機（含本務機）2556鉤、其他787鉤。

2.調車人員基本情況

截止2018年上半年，全局調車人員共2850名，從年齡分：其中年齡20-30歲1120名，30-40歲771名，40-50歲779名，50歲以上180名；從教育程度分：初中級以下136名、高中650名、技校97名、中專871名、大專1006名、大學117名。

二、事故情況及分析

2008年至2018年上半年，太原局車務系統共發生責任行車事故36件，其中調車事故26件，占到72.2%，調車安全是車務系統安全風險的關鍵。以下逐一對車務系統責任事故（全部責任、主要責任、同等主要責任）的原因及事故構成要素進行非結構化數據處理，對事故的時間、種類、等級、工種、主要責任人進行分析，并結合現場專業調研、寫實、反饋等情況，開展安全生產規律性、傾向性、關聯性特征分析，通過系統分析查找事故發生的深層次原因。

（一）按照事故責任單位分析

26起調車事故中侯馬車務段管內共計發生8件，占比30.8%，太原車務段4件，占比15.4%，原平車務段、太原北站均為3件，占比11.5%，榆次站、介休車務段、大同站均為2件、占比7.7%，朔州車務段1件、調度所1件，占比3.8%，太原站、太原南站、大同車務段、大秦車務段無行車主要及以上責任事故。結合管轄站段及現場情況分析得出結論：車務段方面由于侯馬、太原車務段管轄車站相對較多，作業組織相對復雜，行車責任事故也相對較多。直屬站方面由于太原北、榆次站每日辦理車和改編車數較多，駝峰利用率較高，安全隱患也相對較大。

（二）按照事故類型分析

26起事故中調車脫軌13起，占事故的50%，擠道岔7起，占事故的26.9%。由此得出結論：調車事故發生最多的就是“擠”“脫”“撞”，只有有效地防止“擠”“脫”“撞”事故的發生，調車作業安全性就會有較大的提高。防止發生調車脫軌和調車作業擠道岔是車務部門安全風險管理的重點，需要從制度建設、標準落實、干部盯控、崗位互控等多個方面入手，采取措施，超前防范。

（三）按照事故發生時間分析

1.按照月份分析

26起事故沒有一起發生在12月，4月發生4件，占比15.4%，1月、6月、7月、8月均發生3件，占比11.5，2月、3月、5月、9月均發生2件，占比7.7%，10月、11月發生1件，占比3.8%。按照歷年的運輸規律，可以得出結論：12月進入冬季，施工作業較少，再加上運輸組織較為平穩，作業方式變化不大，安全相對平穩。而進入1月份，每年運行圖調整、春運、“兩節”等各項因素迭加，各級管理人員和作業人員忙于過節、年初各項工作的安排，容易分散精力，4月份正是春夏交替，作業人員容易犯困，作業中精力不集中，6、7、8月份暑期、汛期，加之站改、施工較多，工作重點多、職工兩紀弱，容易導致事故發生。

2.按照事故發生的星期分析

26起事故發生在星期日的達到7件，占比26.9%，而星期二和星期六實現了零事故，由此可以得出結論：多數車站星期二和星期六值班的干部較多，安全卡控力度較大，而星期日多是站（車間）干部休息期或休息交接期，現場盯控力度相對較弱，安全問題發生的次數也較多。

3.按照事故發生的時間段分析

26起事故發生在前夜20：00-2：00（占29%）、上午交接班7：00-9：00（占17%）、后夜4：00-7：00（占17%）這三個時間段，由此可以得出結論：以上三個時間段是現場安全風險控制的關鍵時間段，由于交接班忙亂、夜間作業人員容易犯困等因素極易造成簡化作業程序、違章蠻干等問題的發生。

（四）按照責任人情況分析

1.年齡情況分析

通過數據分析，年齡在30-40歲及55歲以上的職工發生事故的概率相對較低，25歲左右職工發生事故概率最大。

現在局管內調車人員共2850名，20-40歲年齡段的人員1891人，所占比例達到66.3%，屬于調車組的絕大多數人群。調車組年齡在20-30歲間的職工思想尤其活躍，年齡小的調車人員大多數為獨生子女，個人家庭條件較好，怕苦怕累怕臟怕出事，責任心不強，不珍惜工作崗位，甚至有些人員經常請假。

2.從事本崗位時間分析

新入職人員及新轉崗人員發生事故的概率相對較大，一方面新職人員對作業標準敬畏感不足，業務素質不高、經驗缺失；另一方面個別單位班組生產組織不合理，在同一班組中學徒、新定職或新轉崗人員較多。

（五）作業環節分析

1.作業人員違反基本作業標準情況分析

26起事故中，作業中存在領車瞭望不認真5起、分路不良聯系不徹底5件、提前撤除防溜或防溜未撤除的4起、錯誤準備進路4起、違章溜放2起、檢查線路不徹底1起、減速頂故障1起、探身過遠人身傷害1起、其他3起。從分析看推進運行領車不瞭望、確認，分路不良區段聯系不到位，防溜未撤除是導致調車事故的多發。26起事故中，有13起存在多環節違章作業，占比達到50%。因此加強作業標準化是減少事故發生的主要手段。

2.設備存在隱患分析

通過分析事故，因軌道電路分路不良引起有6起、站場設備不熟悉（駝峰違章溜放、信號設備不熟）引起有3起，減速頂不良1起。可以看出，信號設備存在安全隱患，作業人員不掌握操作要求也是突出的安全風險。

（六）管理人員情況分析

從調研數據來看，全局盯控調車人員885名，入路后從未從事過調車工作123名，所占比例為13.9%，其中侯馬車務段49名、大同車務段25名、原平車務段16名，占未從事過調車工作盯控人員總數的73.2%，調車作業盯控作用的發揮及自身人身安全問題令人擔憂。

三、針對性對策研究

（一）健全調車安全標準化體系

首先要加強調車作業標準的體系建設，以系統為主導，以基層站段為主體，以調車組為落腳點，不斷健全完善作業標準的內容，擴大標準的覆蓋面。局運輸處要制定創建標安全準化調車組的指導意見，對調車作業標準化和安全管理提出具體要求和標準，每年驗收命名獎勵一次局級“安全標準化調車組”。站段要根據本單位的崗位設置、作業特點、作業指導書，從調車規章、職工業務學習、調車室定置管理、調車備品配備使用、作業組織流程、安全風險控制、作業環境、崗位作業動態達標檢查和評價考核等方面統籌考慮，制定和完善崗位調車作業標準和標準化調車組等級鑒定管理制度、考評辦法，定期考核車間、中間站創建工作，命名站段級“安全標準化調車組”。車間、中間站負責標準落實、創建等日常管理工作，至少每季度對全部調車組自驗自評一次。調車安全標準的制定和修訂應當以現有的規章制度為依據，體現崗位“立標、學標、達標、落標”的原則，做到重點突出，簡捷易操作，實現調車管理基礎、人員素質、設備質量和環境治理達標。

（二）提高調車人員安全標準化意識和作業技能

調車安全標準化的基礎是職工的業務技術水平和職業道德素質，因此加強調車人員標準化教育培訓工作，是確保調車安全必不可少的一環。

一是要樹立標準就是紀律的意識，明確調車安全標準化的“底線”“紅線”，使職工充分認識到調車安全標準化的重要意義和嚴肅性。

二是抓好技術業務培訓，以技術規章、作業標準、作業指導書和應急處置為主要內容，實施調車組崗前一題考試和事故案例等安全教育，并與考核分配掛鉤，形成職工自主學規章、學技術的常態化運行機制。

三是定期開展調車標準化技能培訓、驗收鑒定和比武演練活動。要根據崗位設置和作業特點，分階段、有計劃地組織調車崗位的全體職工參加，次數要量化，效果要考核，真比真練，不流于形式，解決調車作業人員標準化意識淡薄、“會說不會干、會干不標準”的問題。

四是建立完善調車培訓過程管理、質量考評、安全標準兌現和分配掛鉤的管理制度，逐步實施調車崗位作業動態達標等級管理，激發調車人員學技練功的主動性、執行作業標準化的自覺性和共保安全的積極性。

（三）強化對調車作業安全的管控

一是充分發揮專業管理作用。局運輸處要對調車崗位作業指導書、崗位作業動態等級達標管理進行認真調研后，提出指導意見和推進實施方案。同時，建議運輸處每年初將前一年下發的有關調車文電進行梳理、整合，形成系統的調車管理文件，便于現場人員學習和掌握。

二是強化調車作業現場把關控制。各級管理人員要加大對限速調度命令核對、交付，分路不良、侵限絕緣區段接發列車、調車作業，原路返回（折返）調車作業，防溜，施工導致非正常行車等關鍵作業，“三新”、替班等關鍵人員，交接班、中午、后半夜等關鍵時段，偏遠崗點等關鍵崗位的檢查力度，大力遏制慣性違章違紀問題發生，并做好作業自控、互控、他控制度落實，實現對安全風險的重點控制。車務站段要定期對《站細》、崗位作業指導書、車調聯控等相關調車作業辦法、措施進行審核修訂，完善對調車關鍵崗位、關鍵時段、關鍵環節的實時監控手段，要加強管理者上崗監護調車制度的落實，充分利用視頻監控、調車燈顯轉儲等設備，加強作業過程分析工作，強化作業人員之間的互相監督和互相控制，形成作業過程中“自控、互控、他控”的良好氛圍。

三是發揮科技保安全的作用。要大力推進安裝調車監控裝置，在所有專用調車機及其作業的集中聯鎖車站安裝應用STP設備，對安裝了STP設備還沒有使用的盡早開通使用，特別是對擔當中間站調車作業的本務機、區域調度機要盡快安裝STP設備，提高中間站調車作業安全控制手段。建議推廣調車崗位配備作業記錄儀，實施調車作業全過程監控，將現場終端機音視頻和調車作業記錄儀回放檢查納入日常對規對標工作。

四是加大調車安全風險研判控制。局運輸處和車務站段要全面辨識研判調車安全風險，明確安全風險項點、管控措施、管控責任，及時修訂完善安全風險庫，定期公布，并按季度對安全風險管控效果實施評估評價。建議推廣“一站一案”調車安全風險控制圖制度，將與調車作業相關設施設備、鄰近線路的建筑物、影響調車作業的安全隱患，以及調車作業方法在車站示意圖上分別用不同顏色、標識進行安全標注、重點提示，使調車安全風險控制措施顯性化，可操性強。

五是積極開展聯勞協作和聯合檢查。車間、中間站要結合實際，堅持定期召開調車組和行車、扳道、貨裝、調車機乘務組之間的聯勞協作會議，形成一個聯勞協作，聯防互保的有機整體。同時由車務部門牽頭，機務及調度部門參加，每季度召開一次站機聯席會議，重點分析調車作業中站機配合、運輸組織、調車與接發列車作業統籌兼顧等方面存在的問題，制定針對性的整改措施，每半年開展一次調車安全標準化聯合檢查，對涉及本單位的問題專題通報。

【參考文獻】

[1] 《鐵路調車作業安全存在的問題及對策》，徐寧編著，科技傳播，2013

[2] 《鐵路交通事故調查處理規則》，中華人民共和國鐵道部，中國鐵道出版社，2007

[3] 《調車作業安全的系統控制》，蔣松良，蔣云迪編著，鐵道運輸與經濟，2000

[4] 《車務安全管理規則（試行）》，中國鐵路總公司