血管內(nèi)超聲在非血栓性髂靜脈受壓綜合征診治中的價(jià)值

王 翔， 周 斌， 陳國君， 洪 毅， 葛 進(jìn)， 李欽傳

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是導(dǎo)致慢性下肢靜脈功能不全和急性下肢深靜脈血栓形成的重要原因［1-2］。IVCS早期階段，即非血栓性 IVCS（nonthrombotic IVCS，NIVCS）準(zhǔn)確診斷尤為重要。本研究回顧性分析采用血管內(nèi)超聲（IVUS）診斷和治療NIVCS患者臨床資料，探討IVUS診斷和治療價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2017年1月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院共收治下肢靜脈曲張患者4 823例。對其中324例重度靜脈曲張伴下肢明顯水腫/嚴(yán)重下肢皮膚營養(yǎng)性改變患者行順行下肢深靜脈造影，以明確髂靜脈情況；無法明確手術(shù)指征時(shí)進(jìn)一步作IVUS確診；對髂靜脈狹窄＞50%患者行髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜40歲、＞75歲且髂靜脈狹窄狹窄率＜70%；②有深靜脈血栓形成和血栓形成后遺癥；③盆腔占位和盆腔接受放射治療者。

1.2 治療方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患肢股靜脈順行穿刺置入血管鞘，經(jīng)血管鞘作正側(cè)位及斜位多角度造影，造影提示①髂靜脈充盈缺損或形成分隔，狹窄＞50%甚至閉塞受壓段左髂靜脈前后位投照直徑明顯增寬，顯影變淡，②側(cè)支循環(huán)形成，③患側(cè)靜脈排空延遲時(shí)NIVCS診斷成立，④部分造影無法明確手術(shù)指征或狹窄程度與臨床癥狀不符時(shí)，送入Visions PV8.2 IVUS導(dǎo)管（美國Volcano公司）作進(jìn)一步診斷；狹窄＞50%，則檢測受壓髂靜脈近遠(yuǎn)端直徑和長度，取12～16 mm XXLTM球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（美國Boston科技公司）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，植入合適直徑（14～18 mm）和長度（60～90 mm）Wallstent支架（美國Boston科技公司），檢測支架內(nèi)殘余狹窄仍＞30%后再以相應(yīng)尺寸球囊1∶1作后擴(kuò)張。

1.3 術(shù)后處理與療效評價(jià)

術(shù)后常規(guī)穿著彈力襪，予華法林抗凝治療至少3個月，調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2～2.5。3～6個月后靜脈曲張嚴(yán)重患者接受大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)，穿彈力襪至少3個月。術(shù)后6、12、24個月隨訪體檢和靜脈超聲、髂靜脈CT檢查，了解髂靜脈支架一期通暢率、介入治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及下肢靜脈高壓相關(guān)癥狀緩解情況。技術(shù)成功率定義：治療段血管通暢，殘余狹窄＜30%且無夾層或?qū)Ρ葎┩鉂B。一期通暢率定義：支架未經(jīng)再次干預(yù)的通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用自身對照t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特點(diǎn)

本研究確診NIVCS患者165例，占所有收治下肢靜脈曲張患者3.4%（165/4 823）。排除部分保守治療患者，接受進(jìn)一步腔內(nèi)治療患者共131例（139肢）。其中男76例，女55例，男女比為1.38∶1；年齡 30～73 歲，平均（54.9±11.2）歲；左側(cè)病變 102例，右側(cè)病變21例，左右側(cè)比約為5∶1，雙側(cè)病變8例（表1）。髂靜脈造影顯示，左側(cè)病變直接征象表現(xiàn)為髂靜脈分隔形成或閉塞、對比劑充盈缺損或狹窄＞50%患者62例（56.4%），間接征象表現(xiàn)為靜脈直徑增寬、對比劑變淡、有動脈切跡或?qū)Ρ葎艋颊?89例（80.9%），側(cè)支循環(huán)形成 93例（84.5%）；右側(cè)病變以直接征象靜脈狹窄為主，部分伴有側(cè)支循環(huán)。

2.2 IVUS檢查結(jié)果

髂靜脈造影確診NIVCS 81例，通過IVUS進(jìn)一步確診84例（50.9%），見圖1～3。所有IVUS檢查均獲成功，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。造影、IVUS顯示平均狹窄率分別為（33±18）%、（78±16）%（狹窄病變直徑與IVUS導(dǎo)管直徑相等時(shí)狹窄率為100%），狹窄段最小直徑分別為（8.20±3.70） mm、（6.52±2.52） mm［相對正常參考血管管徑分別為（12.64±3.00） mm、（15.41±3.55）mm］。兩種檢查結(jié)果差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。如果以IVUS為標(biāo)準(zhǔn)，默認(rèn)IVUS檢測狹窄率＞50%為陽性，則髂靜脈造影靈敏度為49%。

表1 接受腔內(nèi)治療患者一般狀況 n=131

圖1 髂靜脈造影與IVUS對比

圖2 IVUS影像表現(xiàn)

圖3 髂靜脈血栓后遺癥腔內(nèi)治療術(shù)后6個月IVUS示靜脈支架內(nèi)膜增生

2.3 腔內(nèi)治療結(jié)果

所有腔內(nèi)治療均采用髂靜脈病變段球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，共植入Wallstent支架139枚，技術(shù)成功率100%。術(shù)后予華法林口服抗凝治療3個月。127例嚴(yán)重下肢靜脈曲張患者術(shù)后3～6個月復(fù)查髂靜脈CT或造影證實(shí)支架通暢，予以大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。

術(shù)后隨訪12～48個月，平均15.7個月。手術(shù)過程中部分患者發(fā)生腰背和下腹部疼痛，術(shù)后大多即刻好轉(zhuǎn)，個別術(shù)后2～5 d好轉(zhuǎn)，無需鎮(zhèn)痛處理。無深靜脈血栓形成及皮下淤血、髂靜脈穿孔等介入治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后12個月支架一期通暢率100%。隨訪期間患肢腫脹緩解率81.6%（107/131），潰瘍治愈率95.7%（22/23）。1例髂靜脈支架結(jié)合大隱靜脈剝脫術(shù)后1年靜脈曲張復(fù)發(fā)，再次硬化劑治療后靜脈曲張消失；1例術(shù)后3個月出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎，予抗凝、抗感染治療后痊愈；1例術(shù)后1個月余下肢皮膚潰瘍愈合，1年后同樣部位再次出現(xiàn)潰瘍，予換藥及彈力襪保守治療后愈合。

3 討論

3.1 NIVCS病變傳統(tǒng)診斷方法局限性

既往許多學(xué)者對不同方法診斷NIVCS作了探索。①靜脈壓差檢測：國內(nèi)多個醫(yī)院臨床實(shí)踐表明，靜息狀態(tài)下平臥位患處近、遠(yuǎn)端壓力差及患側(cè)與對側(cè)股靜脈壓力差均不明顯［3-4］。本研究認(rèn)為靜息狀態(tài)下側(cè)支循環(huán)可能充分代償，但在動態(tài)情況下可能無法滿足生理需要，靜脈測壓對NIVCS治療指導(dǎo)意義較低。②超聲檢查：主要問題在于對髂靜脈這種較深部血管有時(shí)因腸道氣體無法仔細(xì)觀察，且靜脈壓力太小，直徑流速等指標(biāo)判讀與操作者手持探頭檢查手法有很大關(guān)聯(lián)，不同檢查者檢測一致性較差，相對客觀性不夠。③CT/MR檢查：兩者相對超聲檢查可有更高的檢測靈敏度［5］，但由于靜脈壁薄弱，CT/MR可能無法明確辨認(rèn)部分患者靜脈邊界，或靜脈內(nèi)對比劑濃度不均導(dǎo)致誤判。靜脈病變內(nèi)部粘連結(jié)構(gòu)大都很細(xì)很薄，CT/MR也無法辨認(rèn)。既往研究表明MR檢查空間分辨率有限，單次MR檢查診斷髂靜脈狹窄并不可靠［6］。

傳統(tǒng)NIVCS診斷金標(biāo)準(zhǔn)為靜脈造影。但本組患者造影結(jié)果中可確切檢測狹窄的直接征象僅占56.4%，其余均為間接表現(xiàn)，對手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)而言不夠客觀。有研究認(rèn)為側(cè)支循環(huán)提示有手術(shù)指征。但Neglen等［7］研究報(bào)道，并非所有NIVCS會形成側(cè)支代償。僅以側(cè)支作為手術(shù)指征無疑會遺漏病變。因此，目前只有髂靜脈狹窄率＞50%是較為客觀可行的手術(shù)指征［8-9］。然而很多病變通過造影檢查無法明確狹窄程度，且腔內(nèi)病變無法自造影中觀察到［10］。

3.2 IVUS評估病變更精準(zhǔn)

多項(xiàng)回顧性研究分析比較了IVUS與靜脈造影評估NIVCS病變狹窄程度的精確度。Derubertis等［11］研究顯示造影測得左髂總靜脈最小管徑值較IVUS檢測值高估61%。Gagne等［12］研究表明造影與IVUS相比，可低估11%狹窄率。Hingorani等［13］研究顯示IVUS診斷病變中17.2%在靜脈造影上無任何異常表現(xiàn)，＞40%患者靜脈造影無法判斷病變狹窄段或提供準(zhǔn)確病變部位。Neglen等［7］研究顯示，IVUS測得狹窄＞70%患者在靜脈造影檢查中靈敏度僅為45%，陰性預(yù)測值為49%。因此，僅靠靜脈造影無法滿足臨床要求，本組患者中50.9%需通過IVUS明確手術(shù)指征，IVUS評估髂靜脈狹窄準(zhǔn)確度遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈造影。

目前NIVCS手術(shù)指征仍存異議。有研究發(fā)現(xiàn)，CT檢測無癥狀人群中24%存在＞50%左髂總靜脈生理性狹窄［14］；而另有流體力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，受靜脈回流多因素影響，單一“重度狹窄”標(biāo)準(zhǔn)不存在［15］。因此本研究認(rèn)為，該解剖現(xiàn)象可看作“條件致病病變”，即疾病初期該病變呈靜默狀態(tài)，若有創(chuàng)傷、炎癥、靜脈瓣膜功能不全、靜脈返流、腹壓增高等情況則會引起靜脈高壓等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致血流瘀滯形成血栓［16］。如何判斷手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)？單純以狹窄率作為手術(shù)指征無疑是不全面的，本研究建議結(jié)合患者年齡、臨床癥狀、狹窄率及治療要求綜合予以判斷。除了嚴(yán)格篩選患者，通過IVUS可觀察到NIVCS患者存在粘連束帶、瓣膜、嵴等腔內(nèi)異常病變。IVUS發(fā)現(xiàn)髂靜脈腔內(nèi)病變時(shí)手術(shù)干預(yù)指征更加強(qiáng)烈，應(yīng)作為新手術(shù)指征進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

3.3 IVUS對優(yōu)化支架植入起重要作用

IVUS精確檢測有助于臨床上更準(zhǔn)確地選擇球囊和支架尺寸，以避免支架過大或過小。支架過大可能刺激內(nèi)膜增生，發(fā)生“蹺蹺板”效應(yīng)，導(dǎo)致支架近端直徑小于遠(yuǎn)端直徑，易造成局部渦流誘發(fā)血栓形成；支架過小可造成靜脈流量無明顯改善，臨床癥狀無明顯緩解，同時(shí)影響遠(yuǎn)期通暢率［17］，甚至導(dǎo)致支架移位不良后果。

通過觀察靜脈腔內(nèi)病變可明確支架覆蓋起止范圍。髂靜脈常見壓迫點(diǎn)位于左髂總靜脈近分叉處，而造影檢查可能遺漏高達(dá)78%患者近端病變，12%患者對側(cè)髂靜脈也可被意外覆蓋［18］。IVUS導(dǎo)引可腔內(nèi)實(shí)時(shí)監(jiān)控支架釋放，精準(zhǔn)定位支架頭端位置，避免支架對近端病變支撐不夠或進(jìn)入下腔靜脈過多影響對側(cè)血流，也可避免支架對遠(yuǎn)端病變覆蓋不全。支架植入后復(fù)查IVUS，尤其是術(shù)后療效不佳或血流不暢時(shí)，可協(xié)助決策是否需用更大球囊后擴(kuò)張或補(bǔ)救支架。Raju等［19］建議初次手術(shù)和再次介入時(shí)均常規(guī)應(yīng)用IVUS檢測支架內(nèi)面積，兩者比值表示支架壓迫嚴(yán)重程度。

目前IVUS檢查主要局限性在于其應(yīng)用高成本，因此用于NIVCS患者常規(guī)篩查不符合國情。考慮到 CT 相比靜脈造影有更高靈敏度［5，20］，本中心采用CT與造影結(jié)合方式進(jìn)行常規(guī)NIVCS診斷，對高度懷疑病患或常規(guī)影像檢查無法明確狹窄率患者采用IVUS進(jìn)一步明確手術(shù)指征。腔內(nèi)超聲技術(shù)本身也有待進(jìn)一步發(fā)展。如目前超聲探頭視野受超聲頻率限制，還存在聲學(xué)偽影影響結(jié)果判讀。對于大口徑血管或扭曲血管，IVUS導(dǎo)管、導(dǎo)絲系統(tǒng)柔順性無法保證探頭位于血管腔中央，導(dǎo)致橫斷面影像不能完全垂直于血管長軸，也會形成檢測誤差。

總之，IVUS是診斷NIVCS新方法，是髂靜脈腔內(nèi)治療中不可或缺的影像學(xué)設(shè)備。介入醫(yī)師在IVUS幫助下對治療指征把握更加客觀、準(zhǔn)確。精確觀察為NIVCS循證醫(yī)學(xué)研究創(chuàng)造了條件，有助于驗(yàn)證50%狹窄率手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)，為制定更合理的手術(shù)指征奠定基礎(chǔ)。此外，客觀的手術(shù)指征才能減少介入醫(yī)師對髂靜脈造影間接影像的主觀“估計(jì)”，增強(qiáng)醫(yī)療行為一致性，減少過度醫(yī)療及漏診。