經(jīng)皮硬化療法治療手部靜脈畸形37例

牛傳強(qiáng)， 李海波， 劉 浪， 陳昆山， 周少毅， 張 靖

靜脈畸形是臨床上常見的低流量脈管性疾病之一，病因尚不完全明確，多由靜脈系統(tǒng)胚胎發(fā)育障礙所致［1］，好發(fā)于頭頸部［2］。手部相對較少發(fā)生，病變可導(dǎo)致手部腫脹、疼痛及功能障礙等，嚴(yán)重者截指甚至喪失勞動能力。外科手術(shù)為既往首選治療方法，然而由于靜脈畸形病變多與周邊組織分界不清，難以完全清除，并面臨表面瘢痕、復(fù)發(fā)、嚴(yán)重者功能喪失風(fēng)險。近幾十年來經(jīng)皮硬化療法逐漸成為體表靜脈畸形首選［3］，主要包括平陽霉素、聚桂醇、十四烷基硫酸鈉及無水乙醇等術(shù)式［4-6］。張源方等［7］報道采用尿素聯(lián)合外科手術(shù)治療手部靜脈畸形取得良好效果。本文總結(jié)2010年10月至2017年6月采用聚多卡醇泡沫或/和無水乙醇硬化療法治療手部靜脈畸形37例，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（穗婦兒倫審第2016061605號）。回顧性分析2010年10月至2017年6月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的37例臨床診斷為手部靜脈畸形患兒臨床資料。其中男16例，女 21例；年齡 3個月～15歲，平均（3.4±1.3）歲；病變侵犯食指17例，中指11例，無名指及小指13例，手掌21例；3例伴前臂病灶，1例侵犯腕關(guān)節(jié)伴輕度活動障礙。所有患兒臨床表現(xiàn)為手部邊界不清的藍(lán)色質(zhì)軟腫物，情緒激動或Valsalva動作時腫物隆起、體積增大，無震顫及皮溫升高，其中疼痛6例，功能障礙4例。

4例接受CT平掃＋增強(qiáng)檢查，表現(xiàn)為手部中低密度病灶，增強(qiáng)延遲可見明顯強(qiáng)化；35例接受MR平掃確診，表現(xiàn)為長T1、T2不規(guī)則病灶，病灶較大和病史較久患兒顯示T2WI低信號靜脈石。除2例外院誤診血管瘤，分別口服普萘洛爾片2個月、潑尼松3個月，腫物未縮小，2例外院接受平陽霉素注射，腫物縮小不明顯，1例曾外科手術(shù)切除外，其余患兒術(shù)前未接受任何治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、體檢及影像診斷確診靜脈畸形，不伴有動靜脈畸形、淋巴管畸形等混合病變；②不伴發(fā)嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙及心肺衰竭；③腫脹、疼痛及活動障礙等癥狀明顯，患兒及監(jiān)護(hù)人積極要求微創(chuàng)治療。

1.2 治療方法

聚多卡醇泡沫硬化手術(shù)——手部皮膚消毒鋪巾，靜脈復(fù)合全身麻醉，2.5 mL注射器連接頭皮針穿刺畸形瘤體，回抽可見靜脈回血；DSA下推注對比劑（碘海醇注射液，20 mL∶6 g，上海通用電氣藥業(yè)公司）1～5 mL，可見異常血管團(tuán)、引流靜脈顯示，確認(rèn)瘤巢及瘤體范圍及引流靜脈；Tessary法［8］以1 mL 3%聚多卡醇（2 mL∶60 mg，德國 Emmerthal公司）配比3 mL空氣制備泡沫硬化劑，2個5 mL螺口注射器90度連接三通，快速推送注射器10次，然后旋小三通通道，再次快速來回推注注射器10次；路圖透視下脈沖式注入聚多卡醇泡沫，瘤體充滿或顯示引流靜脈停止注射。無水乙醇注射硬化手術(shù)——大多行氣管插管全身麻醉，以無水乙醇5 mL配比碘油1 mL，乙醇最大用量＜1 mL/kg。聚多卡醇泡沫或/和無水乙醇硬化手術(shù)后棉簽壓迫5 min止血，患兒轉(zhuǎn)復(fù)蘇室復(fù)蘇，并判斷是否可撤除氣管插管。

術(shù)后癥狀未消除/改善、影像檢查證實(shí)病灶殘留＞30%或穩(wěn)定后癥狀復(fù)發(fā)，需再予硬化治療，2次治療間歇一般＞1個月。治療終點(diǎn)：①癥狀消失且影像檢查示病灶消失/少量殘留；②序貫治療≥3次癥狀無緩解或持續(xù)加重；③家屬自行放棄治療。

1.3 療效判斷

術(shù)后 1、3、6、12、24 個月常規(guī)隨訪臨床癥狀及影像學(xué)檢查（MR平掃）。2名影像科醫(yī)師評估療效。根據(jù)T2WI高信號最長徑測量瘤體大小，原高信號瘤體降低至接近周邊組織信號表示治愈。療效評價：①治愈——瘤體及癥狀消失，隨訪至少6個月無復(fù)發(fā)；②緩解——瘤體縮小＞50%和/或癥狀消失；③無緩解——治療前后癥狀無改善或改善不明顯，瘤體縮小不明顯。輕微并發(fā)癥指一過性、輕微癥狀且不需臨床干預(yù)，或干預(yù)后不殘留后遺癥；嚴(yán)重并發(fā)癥指經(jīng)臨床干預(yù)仍不能糾正的強(qiáng)直、神經(jīng)損傷等功能障礙，截指等。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 6～32個月，平均（25±7）個月。 37例患兒共接受 92次（1～8次/例，平均 2.5次/例）治療，其中 15例（40.5%）治愈，20例（54.1%）緩解，2例（5.4%）無緩解，均為彌漫性手掌及背側(cè)病變并侵犯3個以上手指，直接穿刺造影示瘤體擴(kuò)張，引流靜脈粗大，分別經(jīng)3次、5次治療后1例腫物縮小不明顯，家長拒絕再次硬化治療而選擇外科切除，1例腫物有所縮小，但病灶殘留仍＞50%，見表1。術(shù)后患兒均有腫物腫脹，除2例局部水泡破潰，1例（無水乙醇注射）末節(jié)食指壞死行截指外，均無手部活動障礙、神經(jīng)損傷及強(qiáng)直畸形等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

表1 37例手部靜脈畸形患兒療效

圖1 手部靜脈畸形治療過程

3 討論

本組患兒中2例系外院誤診為血管瘤，分別因口服普萘洛爾片及潑尼松治療無效而轉(zhuǎn)診。因此，必須強(qiáng)調(diào)在準(zhǔn)確理解脈管性疾病的基礎(chǔ)上作出診斷。根據(jù)國際脈管性疾病研究學(xué)會（ISSVA）相關(guān)分類，血管瘤多伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖，有快速生長、穩(wěn)定及消退期，多數(shù)可通過口服普萘洛爾片獲得治愈；靜脈畸形為低流量脈管畸形，由異常擴(kuò)張、發(fā)育畸形靜脈團(tuán)組成，不伴有內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖，隨年齡增長成比例增大，激素分泌、創(chuàng)傷等因素刺激下可加速生長，口服普萘洛爾多無效。體檢血管瘤多呈紅色隆起腫物，出現(xiàn)于出生后或出生后不久，伴有快速生長期，腫物較大時血流豐富、溫度稍高；靜脈畸形多呈青色腫物，邊界不清，Valsalva動作時腫物可明顯增大，皮溫不高。CT增強(qiáng)成像上，血管瘤和靜脈畸形均可表現(xiàn)為血管強(qiáng)化，但血管瘤動脈豐富，動脈期即強(qiáng)化，靜脈畸形強(qiáng)化多發(fā)生于延遲期。MR是靜脈畸形最常用診斷方法，可對腫物范圍、大小及性質(zhì)提供準(zhǔn)確信息［6］。

無水乙醇是目前硬化效率最高的硬化劑，可永久摧毀血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血栓形成和血管纖維化閉鎖。但無水乙醇滲漏或移位栓塞均可導(dǎo)致明顯的甚至不可逆性嚴(yán)重并發(fā)癥［9］。本組1例患兒術(shù)后出現(xiàn)干性壞疽而截指，可能由乙醇過度栓塞引起反流進(jìn)入供血動脈，進(jìn)而遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血所致。因此建議根據(jù)DSA導(dǎo)引下病灶回流及范圍，確定無水乙醇注射速率及劑量，快速與過量注射均可導(dǎo)致明顯并發(fā)癥發(fā)生，且手部靜脈畸形不同于其它體表，其特殊末端位置多不能及時形成側(cè)支代償，易發(fā)生缺血壞死。聚多卡醇泡沫硬化療法是目前相對安全的硬化劑治療方法，泡沫可快速排空血液，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸機(jī)會，從而減少硬化劑用量。目前有研究顯示聚多卡醇對神經(jīng)元軸突基本無影響［10］，泡沫硬化治療受到歐洲靜脈學(xué)會推崇。尤其是對黏膜、肢端末梢循環(huán)易低灌注部位及毗鄰神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)等，泡沫硬化療法顯示出明顯優(yōu)勢。李海波等［11］研究顯示靜脈畸形Puig分型對于硬化劑選擇具有較好預(yù)示作用，即Ⅰ型選用平陽霉素碘化油乳劑，Ⅱ型選用泡沫硬化劑，Ⅲ型選用無水乙醇碘化油制劑，Ⅳ型選用彈簧鋼圈及無水乙醇碘化油制劑，總有效率為94%。本研究總有效率（94.6%）與之相符。本研究認(rèn)為，對手指末梢部位與皮膚淺表病灶，可予聚多卡醇泡沫硬化劑治療；對位置較深且回流較快病灶，可嘗試無水乙醇注射；兩者聯(lián)合治療可最大限度降低手指與皮膚壞死風(fēng)險，放大療效。

病灶范圍及類型對硬化治療效果影響較大。高回流病灶多不能使硬化劑較長時間停留，無水乙醇應(yīng)用受到體重（＜1 mL/kg）限制，外科切除聯(lián)合硬化治療可能為理想治療方法。本組中有2例療效不盡人意，其中1例予以硬化治療后外科切除，獲得良好效果。一些研究報道外科切除聯(lián)合硬化劑治療其它部位靜脈畸形均取得良好效果［12-15］，可能是外科手術(shù)后高回流大范圍病灶轉(zhuǎn)變?yōu)榈突亓骶窒扌圆≡畹木壒省８鶕?jù)靜脈畸形漢堡分類，手部靜脈畸形多屬干外型，相比主干型多因胚胎殘基屬性導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，本研究認(rèn)為手部靜脈畸形治療旨在改善癥狀，糾正和恢復(fù)手部功能，并非完全清除病灶；手指處于人體最遠(yuǎn)端末梢，代償循環(huán)差，過度治療容易導(dǎo)致并發(fā)癥。

本研究不足之處：①患者均為兒童，多于出生后發(fā)現(xiàn)病變并予積極干預(yù)治療，對于能否阻斷嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生缺乏遠(yuǎn)期觀察；②未與外科手術(shù)作前瞻性對比研究，有待進(jìn)一步補(bǔ)充研究；③硬化效果較差的復(fù)雜性病灶樣本少，未能對外科切除聯(lián)合硬化治療具體方案作進(jìn)一步分析。

總之，經(jīng)皮硬化治療手部靜脈畸形具有良好的治療效果及安全性，為臨床治療手部靜脈畸形提供了新術(shù)式選擇。