下肢不同血管通道在上腔靜脈阻塞化療患者中的應用

侯劍媚， 張京慧， 馬夢丹， 徐彬斌， 唐四元

上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是由于上腔靜脈受到壓迫和阻塞引起的臨床癥候群，癥狀的嚴重程度及發展情況與受阻上腔靜脈的血液回流速度及上腔靜脈的狹窄程度相關［1-2］，CT可以明確診斷，常見于肺癌晚期和惡性淋巴瘤，臨床表現為面、頸、上胸部和上肢淤血、腫脹，并可伴有眼眶水腫、視物模糊、胸悶氣促、頭痛和頭暈等癥狀［3］。此類患者一般應避免在上肢、頸外及鎖骨下靜脈輸液，對于完全阻塞的患者則只能選擇下肢靜脈輸液［4］。目前應用于SVCS化療患者輸液方法有：下肢留置針、股靜脈置管、下腔靜脈輸液港等。但輸液港費用昂貴，臨床難以推廣。本研究主要比較下肢留置針、經腹股溝股靜脈置管、經大腿中部股靜脈經外周插管中心靜脈置管（PICC）的臨床應用效果，現報道如下。

1 材料與方法

1．1 材料

1．1．1 患者納入標準 ①組織或細胞學檢查證實為惡性腫瘤；②CT確診有上腔靜脈阻塞；③卡氏功能狀態（KPS）評分［5-6］≥70 分；④肝、腎、心 臟、骨髓等主要臟器功能正常，凝血常規和血常規均正常；⑤患者預計生存期在6個月以上；⑥能夠耐受并愿意接受化療者；⑦簽署PICC置管同意書和風險評估告知書，下肢靜脈置管者還簽署“股靜脈置管知情同意書”。

1．1．2 排除標準 ①CT排除上腔靜脈阻塞；②預插管部位有感染源；③在預插管部位有放射治療史、外傷史；④預置管血管有靜脈血栓形成史或血管外科手術史；⑤因病情原因暫停化療或連續化療未完成4個周期；⑥出院期不能到本院維護及出院期間失訪者。

1．1．3 器材

1．1．3．1 彩色血管超聲儀:SonoSite， 美國西雅圖索諾聲有限公司；主要參數：物理通道參數≥128通道，灰階≥256，系統動態范圍≥165 dB，成像模式-二維、M模式、彩色多普勤、彩色能量多普勒、方向性彩色能量多普勒、組織諧波成像、連續多普勒、組織多普勒；探頭規格-寬頻凸陣探頭（2～5 MHz）和寬頻線陣探頭（6～13 MHz）。

1．1．3．2 超聲血管導引穿刺套件:產品型號90013B01，美國巴德公司；中心靜脈導管：硅膠三向瓣膜PICC導管，4 F，單腔，美國巴德公司；留置針：安全Y型正壓留置針，24 G，江蘇林華公司；PICC置管及維護包：PICC置管包和維護包，美國巴德公司；透明敷料：Ⅳ3000-10*12，Ⅳ3000-6*7，施樂輝公司。

1．1．3．3 其他：0．9%氯化鈉注射液，500 mL/瓶，揚州中寶制藥有限公司；利多卡因，0．1 g/5 mL，上海朝暉藥業有限公司；絡合碘、75%乙醇、彈力繃帶、握力球、量尺。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 選擇2013年8月—2017年8月在我院住院的肺癌合并SVCS化療患者，按樣本設定標準，共納入400例患者。按照入院先后順序編號，1、2、3 順序交替進入 A、B、C 3 組， 剔除 202 例不能到醫院維護，未能全程接受研究組隨訪，因病情原因暫停化療連續療程少于4周期的患者，共納入198例患者，其中A組67例，接受“超聲引導下經大腿中部股靜脈置管”；B組66例，接受“經腹股溝股靜脈置管”；C組65例，接受 “下肢留置針置管”。3組患者的年齡、性別、文化程度、體質指數、KPS評分、病程、化療方案差異無明顯的統計學意義（P均＞0.05）。兩組患者社會人口學及疾病治療相關資料均衡，具有可比性。具體見表1。

表1 3組患者人口社會學、疾病治療特征資料的均衡性比較 n=198

1.2.2 超聲引導下經大腿中部股靜脈置管方法

①患者平臥于置管床上，穿刺側肢體外展彎屈，均選擇右側大腿中部股靜脈為置管靜脈，穿刺點從腹股溝下移10～20 cm；②經體表測量預置管長度：測量 “預穿刺點-腹股溝中點-臍部-劍突或劍突上兩椎體”連線總距離即為導管預置長度［7-8］；③測量腿圍：測量穿刺點至腹股溝中點連線距離的中點處腿圍，同時測對側大腿同一水平處腿圍并記錄。操作方法遵循超聲引導下PICC置管操作流程進行［9］；④妥善固定導管，外加網套保護。⑤胸腹部正位片確定導管末端位置，位于下腔靜脈行程內，靠近右心房入口為佳［10-11］。

1.2.3 超聲引導下經腹股溝股靜脈PICC置管方法

①患者平臥于置管床上，穿刺側肢體外展彎曲，均選擇右側股靜脈為置管靜脈，穿刺點為腹股溝；②經體表測量預置管長度：測量 “腹股溝中點-臍部-劍突或劍突上兩椎體”連線總距離即為導管預置長度［7-8］；③測量腿圍：測量腹股溝中點下10 cm處腿圍，同時測對側大腿同一水平處腿圍并記錄。操作方法遵循超聲引導下PICC置管操作流程進行［9］；④妥善固定導管，外加網套保護；⑤胸腹部正位片確定導管末端位置，位于下腔靜脈行程內，靠近右心房入口為佳［10-11］。

1.2.4 下肢留置針置管 選用較粗、直、彈性好的下肢表淺靜脈，一般選擇大隱靜脈，穿刺見回血后，拔出針芯少許，把留置針軟管送進血管內，再拔出針芯，局部覆蓋無菌敷貼，連接輸液裝置，妥善固定。

1.2.5 觀察指標及評價標準 比較3組患者的置管效果及帶管后的并發癥，并對其進行整理和分析。

1.2.5.1 置管效果：①一次性穿刺成功率［7］：指一針見血，無皮下探測血管動作，凡在皮下退針或更換穿剌部位均歸為二次或以上置管成功病例。②一次性置管成功率［7］：指一次送管到位，無調整角度或遇阻力現象，經過X線定位確定導管尖端位于下腔靜脈位置。③疼痛評分值:Wong-Baker面部表情疼痛量表［12］，該方法用6種面部表情從微笑至哭泣來表達疼痛程度。④出血量評分［7，13］：置管過程中穿刺點出血，出血量越大，得分越低，無出血記4分，1塊紗布以內出血記3分，1～2塊紗布出血記2分，2～3塊紗布出血記1分，3塊以上紗布出血記0分。⑤舒適度評分：患者自我評估，以0～5分衡量，得分越高，舒適度越高。⑥操作時間:從消毒患者皮膚開始到導管妥善固定所耗時間，以分鐘為單位。⑦留置時間：從置管第1天到拔管那天的時間，以天為單位。

1.2.5.2 置管后并發癥：①靜脈炎［14-15］。參照2016版美國（INS）輸液治療護理實踐標準，凡出現Ⅰ級或以上靜脈炎癥狀均視為有靜脈炎并發癥出現。②導管相關靜脈血栓［14-15］。置管側肢體伴或無不同程度疼痛、腫脹青紫、皮溫增高等表現，測量腿圍較置管前增大，血管彩超提示血流信號異常，血管橫斷面顯示不同程度的狹窄可明確診斷血栓形成。③導管堵塞［16］。無堵塞指注射器回抽見回血，推注液體無阻力；短暫堵塞指注射器回抽無回血，推注液體有阻力，但通過尿激酶溶栓后導管可復通；不可逆堵塞指注射器回抽無回血，推注液體有阻力，通過尿激酶溶栓后導管仍舊無法復通，予以拔管。短暫堵塞和不可逆堵塞記入堵塞總數。④導管相關感染［9，13］。包括出口部位感染、隧道感染及導管相關血流感染。⑤藥物滲出/外滲［17］。指非腐蝕性/腐蝕性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織。⑥導管破損。導管體外破損或體內斷裂。

1.3 統計學方法

數據處理采用SPSS 22.0軟件，計量資料統計描述以均數±標準差（±s）表示，方差齊性時采用單因素方差分析，方差不齊時采用秩和檢驗，并進行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。計數資料統計描述采用頻數和百分比表示，采用卡方檢驗，理論頻數小于5的格子數超過20%時用Monte Carlo P精確概率檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者置管效果比較

3組患者的一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、疼痛評分、出血量評分、舒適度評分、留置時間及操作時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。一次性穿刺成功率和一次性置管成功率，A組和B組明顯高于C組。疼痛評分、出血量評分兩兩比較，A/B組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；A/C組，B/C組之間的差異有統計學意義（P均＜0.05）。舒適度評分兩兩比較：B/C組之間差異無統計學意義（P＞0.05），A/B組，A/C組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。 留置時間比較，A/B、A/C、B/C組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。操作時間比較，A/B組之間差別無統計學意義（P＞0.05）；A/C組，B/C組之間的差別有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者置管效果比較n=198

2.2 3組患者的置管并發癥比較

3組患者的導管堵塞比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者的導管破損、導管血栓、導管感染、靜脈炎及藥物外滲發生率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），導管破損發生率以B組最高，C組最低；導管血栓、導管感染發生率以B組最高，A組最低；藥物外滲、靜脈炎發生率，僅C組發生。見表3。

表3 3組患者帶管期間并發癥比較（n=198） n（%）

3 討論

研究結果表明，3組患者在臨床置管效果方面，具備不同的優劣性。總的來說，留置針雖然具有出血較少、操作時間較短的優點，但超聲引導下股靜脈置管具有一次性穿刺成功率和置管成功率高、疼痛評分低、留置時間長，舒適度較好的優點，尤以大腿中部股靜脈置管更優。

下肢留置針置管患者具有出血量少、操作時間短優點，這主要是因為留置針穿刺為體表小血管，血管表淺且管腔小，直接穿刺，即使穿刺未成功，也容易壓迫止血。和留置針置管組比較，股靜脈置管患者出血量相對較多。同時留置針置管由于操作簡單易行，注冊護士就可以單獨操作，時間相對較短，平均每例操作時間不超過4 min。相比之下，股靜脈置管患者的操作時間都較長，主要是因為中心靜脈置管要求最大范圍無菌，流程也相對復雜，因此所耗時間較長，一般耗時30 min左右。

和留置針置管組比較，股靜脈PICC置管患者具有一次穿刺成功率和一次置管成功率高優點，主要是因為血管超聲的應用。這與Vezzani等［18］的報道一致，即超聲引導能減少穿刺的失敗率和導管相關并發癥發生［19］。幾個周期化療期間，患者穿刺次數多，可一次穿刺成功率和一次置管成功率卻相對較低。

和留置針組比較，股靜脈PICC置管患者的疼痛評分較低。留置針置管患者疼痛評分高的原因是由于穿刺血管比較表淺，血管周圍的神經末梢比較豐富，且化療后期，血管損傷也較嚴重，穿刺難度大，因此患者的疼痛評分相對較高。

導管留置后，患者的舒適度評分比較，下肢留置針和經腹股溝股靜脈置管無明顯的差別，但經大腿中部股靜脈置管組患者的舒適度評分最高。這主要是由于經大腿中部股靜脈置管組患者穿刺點下移后，避開了關節，固定方便，不影響患者行走，加上PICC導管材質柔軟，對組織刺激性小，患者活動時也不會引起疼痛，因此患者的生活自理能力未受影響，可以正常如廁、下床、穿衣等，洗澡時將保鮮膜包住大腿上導管，兩頭用膠布固定，可以正常淋浴。但B組患者置管部位恰巧在腹股溝，隨著髖關節的活動，導管牽拉皮膚，患者會感覺疼痛不適，影響了患者的生活自理能力，需要家屬協助。C組下肢留置針置管患者，活動更加不方便，生活自理能力明顯下降，輸液時無法獨自下床、如廁、洗澡、行走，大小便需要家屬協助。

研究表明，股靜脈PICC置管組患者的留置時間相對較長，遠長于留置針置管患者，尤以大腿中部股靜脈置管為甚，這與靜脈治療護理操作技術規范是相符的。靜脈治療規范規定留置針留置時間為72～96 h，但下肢留置針往往連規范內時間都留不到，最重要的原因是導管出現堵塞、脫出及靜脈炎等，無法繼續使用。而且，化療患者，為了減少靜脈炎和藥物外滲發生，化療輸液完畢，當天就會拔管。

研究結果同樣表明，帶管期間3組患者的并發癥率存在顯著的差別，留置針組患者以靜脈炎、藥物外滲多見，股靜脈置管組以導管感染、導管血栓、導管破損為主，但大腿中部股靜脈置管組患者的導管感染、導管血栓發生率較經腹股溝股靜脈置管低。

研究同時表明，股靜脈置管組患者未發生藥物外滲和靜脈炎，而留置針患者靜脈炎和藥物外滲的發生遠遠高于股靜脈置管組患者。主要是因為下肢血管管腔較小，血流速度慢，同時管壁較薄，因此刺激性大、腐蝕性大的化療藥在外周血管內停留時間長，容易滲透到血管壁，刺激血管，形成靜脈炎。下肢留置針穿刺部位一般位于腳踝部，影響患者活動，輸液量大時需要頻繁如廁，留置針在血管內長度較短，容易脫出血管，導致藥物外滲。相反，股靜脈置管組患者導管末端，位于下腔靜脈鄰近右心房入口處，腐蝕性和/或刺激性藥物不通過外周血管，而是通過PICC導管直接輸注到大血管，導管尖端處血液流速快，因此對血管腐蝕性小，發生靜脈炎少，更不會發生藥物外滲。

研究發現，3組患者導管感染發生率不同，主要原因是導管出口部位不同所致。其中，腹股溝股靜脈置管組患者導管感染發生率最高，主要是因為腹股溝部位組織疏松，毛發濃密，汗液及各種分泌物較多，貼膜容易卷邊，細菌容易在導管出口部位生存，導致感染。因此強調避免經腹股溝的股靜脈中心置管以防止導管相關性血流感染［20］，若不能避免，則務必嚴格注意無菌技術［21］。科室應成立靜脈治療團隊，加強護士對導管感染控制知識培訓，加強導管的感染控制，嚴格無菌操作，嚴格執行手衛生，加強患者健康教育，預防導管相關感染發生。導管相關性感染包括導管局部感染、隧道感染、導管相關性血流感染，導管局部感染通常發生在穿刺部位，表現為導管入口處紅腫硬結、流膿，范圍在2 cm以內。3組患者均表現為導管穿刺點局部發紅，少量滲液，無導管血流感染，無敗血癥表現。患者分泌物細菌培養均為凝固酶陰性葡萄球菌感染，通過增加維護次數，維護時穿刺點涂納米銀軟膏，外蓋透明敷料，3～5 d后，局部穿刺點好轉，未影響導管的正常使用。

通常情況下，股靜脈位于股動脈深支和淺支之間，到大腿中部，管徑會更小，理論上，穿刺和置管難度會增加血栓的發生率。但本研究表明，大腿中部股靜脈置管組患者血栓發生率最低，這可能因為大腿中部肌肉發達，由于肌肉泵系統的作用，血液回流加快；同時導管出口部位位于大腿中部，遠離關節，不影響患者行走，可以保證血液充分回流入心臟；同時，鼓勵患者加強下肢肢體功能鍛煉，多進行踝泵運動，可以促使血液回流，減少血栓發生。相反，腹股溝股靜脈置管組患者由于導管出口部位位于關節附近，影響了髖關節的運動，導致血流速度緩慢，血栓高發。留置針置管組患者導管材質相對于PICC導管，欠柔軟，對血管內皮損傷較大；同時，外周血管管徑較細，導管置入后，血液回流速度更慢；同時血管內皮較薄，腐蝕性和/或刺激性的藥物容易刺激血管內皮，導致血管內皮損傷，促使血栓的發生。

研究還表明，腹股溝股靜脈置管患者出現導管斷裂的概率最高，主要原因與導管材質有關，①患者活動時，導管體外打折，或隨關節和皮膚的牽拉，過度拉伸導致導管體外斷裂。②因為CT室技術員經導管高壓推注對比劑導致導管體外破損。5例體外破損經過重新裁剪，更換導管連接器，重新定位導管仍在下腔靜脈行程內，不影響使用。大腿中部股靜脈置管患者出現1例導管體內斷裂，斷裂部位在皮下3 cm，經外科血管切開術［22］取出導管。

綜述所述，留置針雖然出血較少、操作時間較短，但藥物外滲、靜脈炎發生率高，留置時間短，不適合SVCS化療藥物輸注。大腿中部股靜脈置管因其具有一次性穿刺和置管成功率高、留置時間長，導管并發癥相對較低，舒適度較好等優點，可作為上腔靜脈阻塞化療患者中首選靜脈通道。