125I放射性粒子食管支架治療進展期食管癌的生活質量評價

賴光湖， 竇 娟，吳小明， 郭 敏，胡 奎， 郎偉思，楊 龍

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，大多數患者在確診時已有遠處轉移，緩解癥狀及最大限度地提高生活質量是其治療的主要目的［1-2］，125I放射性粒子食管支架置入已成為進展期食管癌姑息性治療緩解癥狀的重要手段。目前除了用生存時間來評價療效外，已有不少學者用生活質量來評價治療效果［3］，而常用的評價量表是 EORTC-QLQ-C30 及EORTC-QLQ-OES18 量表［4］。 本研究通過應用 EORTC-QLQ-C30及EORTC-QLQ-OES18生活質量量表對我科2012年8月至2016年12月進行125I粒子食管支架治療的24例進展期食管癌患者的生活質量進行研究，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 進展期食管癌患者24例接受125I放射性粒子食管支架治療，其中男17例，女7例，年齡（65.2±8.7）歲。病理類型包括鱗癌21例，腺癌3例。病變部位于食管上段3例，中段15例，下段6例。臨床分期：Ⅲ期14例，Ⅳ期10例。納入標準：①無法手術，經胃鏡活檢病理證實為食管癌；②功能狀態評分標準（KPS）評分≥70分；③預期生存期≥3個月；④患者及其家屬同意接受125I放射性粒子食管支架治療方案。排除標準：①既往精神病史或進行抗抑郁治療；②拒絕隨訪調查；③無法耐受治療或治療中途放棄治療者；④既往乙醇或藥物依賴史。本研究通過醫院倫理委員會批準。患者術前均未經歷放化療，術后未聯合化療。

1.1.2 器材125I粒子由北京智博高科生物技術有限公司提供，食管支架由南京微創醫學科技有限公司生產。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者仰臥于胃腸機檢查床上，咽喉部利多卡因局部麻醉后取仰臥位，頭偏一側，置入牙墊，普通胃管頂端用刀片行“十”字形切開，通過胃管插入導絲，將含導絲的胃管置入胃內，固定導絲，退出胃管，在導絲引導下送入支架輸送器，緩慢通過狹窄段，透視顯示置入到位后緩慢釋放支架，支架超出病灶上、下緣各2.0 cm，待支架膨脹后緩慢退出釋放系統，吞入泛影葡胺對比劑顯示支架的膨脹情況及梗阻緩解情況。

1.2.2 問卷及生活質量調查 生活質量調查參照歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）生活質量調查QLQ-C30量表及QLQ-OES18食管癌專用量表，QLQ-C30包括1個總體生活質量量表，5個功能領域量表（軀體，角色，情緒，認知和社會），3個癥狀領域量表（疲勞，惡心嘔吐，疼痛），和6個單1癥狀條目（呼吸困難，失眠，食欲喪失，腹瀉，便秘，經濟困難）。每個項目有4個相應的分值：“沒有”（得分為1），“有一點”（得分為 2），“有一些”（得分為 3），“非常多（得分為4），但是總體生活質量量表的范圍從“非常差”（得分為 1）到“優秀”（得分為 7）。 QLQOES18是評估具體的食管癌的癥狀，由4個癥狀領域量表（吞咽困難，進食，反流和疼痛）和6個單一癥狀條目（咽口水，吞咽哽噎，口干，食欲減退，咳嗽和語言問題）。每個項目有4個相應的分值：“沒有”（得分為 1），“有一點”（得分為 2），“有一些”（得分為3），“非常多（得分為4）。涉及兩量表相同的癥狀情況，以QLQ-OES18食管癌專用量表評分為準。生活質量調查分別于術前、術后1、4、12和24周進行，術后前半年每月通過電話或門診對患者進行隨訪，隨訪截止時間為2017年8月或患者死亡。

1.2.3 計分方法 根據EORTC評分手冊將問卷得分線性轉換成0～100分，在總體生活質量和功能領域，分數越高代表生活質量越好，而在癥狀領域或癥狀單一條目中，分數越高表示癥狀越重，代表生活質量越低。

1.3 統計學方法

數據采用均數與95%CI表示，數據的統計、分析及制圖采用Graphpad prism 6.0軟件，生存曲線采用Kaplan-Meier方法，其比較采用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術均成功，無支架移位及支架無法釋放并發癥發生。截止至術后24周，10例患者死亡，其中3例死于嘔血，1例死于吸入性肺炎，6例死于腫瘤進展。

2.1 總體生活質量及功能評分

術后總體生活質量、軀體及情緒功能評分較術前提高，但術后24周有下降趨勢。（見表1，圖1～圖3）

2.2 癥狀評分

術后1周開始患者吞咽困難、嘔吐癥狀評分明顯下降，吞咽困難評分在術后12周達到最低狀態，術后24周4例（4/14，28.5%）出現再狹窄導致吞咽困難、惡心嘔吐癥狀評分有所上升，但均低于術前水平。相反，術后1周胸痛及反流癥狀評分較術前增加，隨著時間推移逐漸下降，但至術后24周為止仍未回落至基線水平。其中術后1周有9例（9/24，37.5%）出現較嚴重疼痛。（圖4～7）

表1 生活質量評分

圖1 軀體功能評分

圖2 情緒功能評分

圖3 總體生活質量評分

2.3 平均生存時間

為（7.6±0.6）個月，Ⅲ期與Ⅳ期食管癌的生存時間差異有統計學意義（P＝0.000 1）。（見圖8）

3 討論

食管支架被認為是迅速緩解食管癌所致惡性狹窄有效治療手段之一［5-6］。為更好地緩解吞咽梗阻癥狀及局部控制腫瘤，125I放射性粒子食管支架逐漸在臨床推廣應用，迅速緩解癥狀的同時也可以通過125I放射性粒子釋放的γ射線不間斷地照射腫瘤，從而達到局部控制腫瘤及延長食管再通時間，其安全性及有效性值得肯定［7-10］。我們研究發現，125I放射性粒子食管支架置入術后近期生活質量較術前明顯提高。

圖4 反流癥狀評分

圖5 疼痛癥狀評分

圖6 嘔吐癥狀評分

圖7 吞咽困難癥狀評分

圖8 生存曲線圖

125I粒子食管支架置入術后近期的總體生活質量較術前提高，原因主要由于支架置入后所有的患者吞咽困難情況都較術前好轉，在12周內總體生活質量持續上升。其原因為置入食管支架初期多數患者有胸骨后疼痛和反流癥狀，明顯影響其總體生活質量，隨著癥狀的緩解總體生活質量也相應提高。另外術后情緒、功能總體提高，但在術后24周時分值較前有所下降，這可能與該時間點有28.5%患者出現梗阻加重所致。

支架置入后吞咽困難明顯緩解，吞咽梗阻癥狀降低可維持到12周左右，但在術后24周左右有少數患者（4/14，28.5%）出現再狹窄而導致吞咽梗阻癥狀評分增加，其原因經上消化道鋇餐證實為腫瘤進一步腔內生長或支架兩端瘤體新生所致，與Dai等［11］研究基本一致。而且，經過置入支架后惡心嘔吐癥狀也得到很好的解決。然而本組患者中，術后1周胸痛評分總體增加，且9例（37.5%）感覺有比較明顯的胸痛或胸部不適感，而這部分患者病變位置位于中上段，我們認為是食管支架釋放后的物理支撐所致。術后胸痛是患者反映最多的癥狀之一，這與 Stewart等［12］研究報道類似，但高于 Zhu 等［7］多中心隨機對照研究中報道的23%的胸痛發生率。隨著時間的推移疼痛癥狀評分逐漸下降，可能與較長時間的適應有關，但未達到術前基線水平，既往研究表明疼痛是影響生活質量最重要的癥狀［13］，這也符合本研究在術后1～12周總體生活質量有個持續上升的過程。然而有文獻報道極少數患者在置入支架后到死亡始終存在明顯胸痛［14］，本組中未出現這種頑固性胸痛。此外，反流也是該組患者相對較多的癥狀，術后評分較術前有所增加，主要局限在下段食管癌患者，主要原因考慮支架擴張下段食管影響賁門括約肌收縮，但這部分患者在給以抑酸及促胃動力治療后癥狀可有所緩解（見圖4～6）。

本研究中總體平均生存時間為（7.6±0.6）個月，主要的死亡原因是遠處轉移和嘔血，與Tian等［15］、Liu等［16］研究一致，但本研究平均生存時間較其他研究稍高，這種區別可能是本研究病例數偏少以及Ⅲ期食管癌比例相對稍高所致。如圖8所示，在Ⅲ期與Ⅳ期患者中的生存率的比較有統計學差異，但因病例偏少無法進一步的多因素分析。

總之，我們的研究提供了一個縱向的比較，和術前相比，雖然部分患者反映胸痛比較明顯，但是125I放射性粒子食管支架置入術后的近期生活質量比術前明顯提高，解決了患者經口進食問題。然而，本研究也還有一些不足，首先我們樣本量較小，同時我們也缺乏常規支架組的對比研究，因此，進一步的研究是很有必要的。