雙支架聯合植入治療惡性膽管梗阻合并胃流出道梗阻

周傳國， 魏寶杰， 王劍鋒， 黃 強， 高 堃

惡性膽道梗阻合并胃十二指腸梗阻是膽胰管及十二指腸壺腹周圍惡性腫瘤晚期較為常見的并發癥之一，多由于膽管及胰管惡性腫瘤、十二指腸壺腹周圍惡性腫瘤、轉移性腹腔淋巴結壓迫等所致，如不及時處理，會繼發肝腎衰竭、電解質紊亂、嚴重低蛋白血癥、感染性休克等。傳統治療方法包括外科膽腸吻合術及胃腸吻合術［1］。由于患者預期生存期短、全身情況差、外科手術創傷大及病死率高等因素［2］，患者一般難以耐受或不愿接受外科手術，介入微創治療成為首要的治療選擇。本研究回顧性分析28例惡性膽管梗阻合并胃十二指腸梗阻行雙支架介入治療患者，評估雙支架介入治療的安全性及有效性。

1 材料與方法

1．1 研究對象

本研究回顧性分析2010年1月至2016年7月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院介入醫學科住院患者共28例。均為不可手術切除惡性腫瘤患者，或患者一般情況差，PS（performance status）評分小于70分，難以耐受手術治療患者。惡性膽道梗阻表現為皮膚鞏膜黃染、伴發熱、腹痛、灰白便等，十二指腸梗阻表現是頑固性惡心、嘔吐、難以經口進食、腹脹、排便排氣減少等。化驗血總膽紅素（TBIL）升高，以直接膽紅素（DBIL）升高為主，堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）升高，低蛋白血癥，白細胞升高，貧血等，血腫瘤標志物CEA、CA125、CA199、AFP等不同程度升高，經腹部增強CT或腹部增強MRI臨床診斷。

1．2 方法

1．2．1 評估標準 ①膽道梗阻分型：惡性膽管梗阻分為“低位”梗阻和“高位”梗阻，低位梗阻定義為梗阻位置位于左右肝管匯合以后，即膽道支架可充分引流肝內膽管，無需留置外引流管。②胃出口梗阻評分（gastric outlet obstruction score system，GOOSS）［2］：0分，不能進食；1分，可進流質；2分，可進軟質；3分，可進低渣飲食或正常飲食。

1．2．2 觀測指標 監測膽道支架植入術前及術后30 d 患者 TBIL、DBIL、ALP、GGT、AST、ALT 等下降情況。采用GOOSS評分系統評估十二指腸支架置入前后患者進食改善情況。術中是否有膽道出血、消化道出血、消化道穿孔、淀粉酶升高等并發癥。術后觀察膽道及十二指腸支架有無移位、脫落，評估膽道支架及十二指腸支架通暢時間及患者生存時間。

1．2．3 手術過程及治療策略

1．2．3．1 膽道支架植入過程：所有患者術前均簽署知情同意書。操作在Philips Allura Xper FD-20大平板DSA系統下完成。首先行經皮肝穿刺肝膽管引流術（PTBD），術后2～4周待膽道感染基本控制，患者一般情況改善后，行Zilver膽道自膨式金屬支架（COOK公司，美國）植入術，根據術中膽道造影結果，決定膽道支架的直徑和長度、膽道支架是否需跨壺腹、支架的數目、是否需行膽道球囊擴張成形術等，術后于膽道支架上方留置7．0～8．5 F外引流管（COOK公司，美國），4周后復查膽道造影，如支架通暢性良好，可考慮拔除膽道引流管，并用明膠海綿條封堵穿刺通道（圖1、2）。

1．2．3．2 十二指腸支架置入過程：所有患者術前均簽署知情同意書。經口途徑置入十二指腸支架，在Philips Allura Xper FD-20大平板DSA系統下完成操作。術前2～3 d給予胃腸減壓，2%利多卡因行口腔及食管黏膜表面麻醉，經張口器插入超滑導絲及VER導管（COOK公司，美國），導管導絲配合越過十二指腸狹窄段，造影明確十二指腸狹窄程度及范圍，再沿加硬超滑導絲置入合適長度和直徑的HANAROSTENT腸道自膨式金屬支架（M.i.tech公司，韓國），如腸道支架殘留狹窄率＞60%，給予支架球囊擴張成形術。

圖1 患者男性，66歲，胃癌術后復發，膽總管狹窄并十二指腸梗阻置管圖像

圖2 患者女，62歲，胰腺惡性腫瘤，膽管重度狹窄并十二指腸狹窄置管圖像

1.2.3.3 治療策略：膽道支架與十二指腸支架置入的先后順序取決于病變的部位和范圍，以及膽道梗阻和十二指腸梗阻出現的先后順序（圖3）。

圖3 膽道支架與十二指腸支架置入術治療策略

1.2.4 圍手術期處理及隨訪 膽道支架植入術前1 h開始給予醋酸奧曲肽0.3 mg靜脈點滴4～6 h預防術后血淀粉酶升高［3］，術后6 h查血淀粉酶，如血淀粉酶升高，按無癥狀性急性胰腺炎處理，如血淀粉酶正常，可當天進流食，術后常規使用頭孢類抗生素3 d。十二指腸支架置入術前需充分胃腸減壓2～3 d，同時給予靜脈營養支持治療，術后給予康復新口服液促進食管胃腸黏膜損傷的愈合，給予奧美拉唑抑酸處理。通過住院觀察、門診隨訪、或電話隨訪等方式了解患者恢復進食情況、膽紅素下降情況、支架通暢時間、生存時間等。每月隨訪1次直至患者死亡。

1.3 統計學方法

采用IBM SPSS 19．0統計軟件進行數據統計處理。資料呈正態分布者以均值±標準差表示，行配對t檢驗。非正態分布者以中位數表示。采用Kaplan-Meier法計算患者生存時間、膽道支架及十二指腸支架通暢時間。P＜0.05定義為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

28例患者，男10例，女18例，年齡36～83歲，平均（65.3±13.0）歲。其中胰腺惡性腫瘤11例，胃惡性腫瘤7例，膽囊惡性腫瘤4例，十二指腸壺腹惡性腫瘤3例，結腸癌腹腔轉移2例，乳腺癌腹腔轉移1例。28例患者均為低位膽管梗阻，共植入Zilver膽道自膨式金屬支架31枚，支架直徑8～10 mm，長度40～100 mm，其中3例患者膽道病變范圍長，植入2枚支架，5例（17.9%）膽道支架位于壺腹上，23例（82.1%）膽道支架跨壺腹放置。28例患者均成功置入HANAROSTENT腸道自膨式金屬支架（M.i.tech公司，韓國），支架直徑20 mm，長度60～140 mm，其中2例患者因十二指腸嚴重狹窄，二次嘗試后成功置入十二指腸支架，共置入十二指腸支架31枚，其中1例患者因腸道支架再狹窄再次置入1枚支架，1例患者因腸道支架再狹窄再次置入2枚支架。5例（17.9%）患者十二指腸支架置入后殘余狹窄＞60%，給予行ATB球囊（COOK公司，美國）擴張成形術，球囊直徑18 mm，長度40～80 mm，5例患者球囊擴張成形術后均達到滿意效果。無雙支架同步置入患者，23例（82.1%）患者先置入膽道支架，再置入腸道支架，腸道支架與膽道支架并列放置。5例（17.9%）患者先置入腸道支架，再植入膽道支架，植入膽道支架前先對腸道支架網眼行球囊擴張成形術，再穿過腸道支架網眼植入膽道支架。

2.2 臨床癥狀改善情況

患者膽道支架術后 30 d血 TBIL、DBIL、GGT、ALP、ALT、AST較術前均明顯下降，具有統計學意義（P＜0.01）（表1）。患者十二指腸支架置入術后3 d GOOSS 評分由術前（0.6±0.5）分升至術后（1.4±0.5）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 膽道支架植入術前及術后30 d血生化指標變化

2.3 術后并發癥

膽道支架植入術后出現無癥狀性淀粉酶升高4例（14.3%），經禁食、補液、奧曲肽抑制胰酶分泌等處理后2～3 d血淀粉酶降至正常；膽道少量出血患者3例（10.7%），經止血治療后好轉；長期隨訪過程中，無膽道支架斷裂、移位、脫落等。12例（42.9%）患者十二指腸支架置入術后出現輕度上腹部不適，經補液、抑酸、促進胃腸粘膜愈合等處理后，2～3 d癥狀緩解；5例（17.9%）患者術后出現糞便潛血陽性，對癥處理后好轉。無30 d內死亡病例。

2.4 支架通暢時間及生存時間

患者膽道支架中位通暢時間109.5 d（31～187 d）及十二指腸支架中位通暢時間95.0 d（13～169 d），患者中位生存時間134 d（45～245 d）。1例胰腺惡性腫瘤患者，十二指腸支架置入術后13 d即出現支架再阻塞，該患者一般情況差，十二指腸狹窄病變較長，十二指腸重度受壓，且該患者合并膽道支架斷裂，斷裂段膽道支架擠壓腸道支架，考慮多因素導致十二指腸支架在短時間內發生阻塞，支架阻塞后給予全腸外營養支持治療。

3 討論

膽道梗阻及十二指腸梗阻是膽胰周圍晚期腫瘤臨床相對常見的癥狀，若不及時解除膽道及十二指腸梗阻，可出現膽汁淤積、肝功能衰竭、繼發腎衰竭、嚴重低蛋白血癥、電解質紊亂、感染性休克等，病情可在短期內迅速進展至全身衰竭導致死亡。對于晚期腫瘤患者，膽道支架及十二指腸支架置入式是惡性膽管梗阻及十二指腸梗阻姑息性治療的重要手段。

對于惡性膽管梗阻患者，預計生存時間超過3個月，膽道自膨式金屬支架植入術可作為標準治療方法［4］。 自 1992 年 Kozarek 等［5］開展十二指腸支架置入術以來，該術逐漸成為臨床解決十二指腸梗阻的重要治療手段之一。研究顯示十二指腸支架置入術與外科旁路手術比較，雖然總生存期方面無顯著性差異，但介入治療對患者身體條件要求相對較低、創傷小、恢復快、住院時間短、生活質量更高、更易為患者及其家屬接受［6-7］。 1994 年 Maetani等［8］首先報道膽道支架聯合十二指腸支架置入術治療膽管梗阻合并十二指腸梗阻患者，并取得滿意療效。中外相關文獻報道雙支架植入術姑息性治療膽管梗阻及十二指腸梗阻是安全有效的，技術成功率88%～100%，并發癥率0%～29%，多表現為膽管炎、無癥狀淀粉酶升高、十二指腸穿孔等［9-17］。

本研究回顧性分析28例患者行膽道支架聯合十二指腸支架置入術患者，手術成功率100%，膽道支架植入術后，患者血生化指標，包括BIL、GGT、ALP、ALT、AST 均較前明顯下降（P＜0.01），十二指腸支架置入術后，進食情況GOOSS評分由術前（0.6±0.5）分升至術后（1.4±0.5）分（P＜0.05）。膽道支架置入術后并發癥多為無癥狀行血淀粉酶升高（14.3%）及膽道少量出血（10.7%），經對癥處理后均可短期內緩解，十二指腸支架置入術后僅部分患者出現輕度上腹部不適（42.9%）及糞便潛血陽性（17.9%），經對癥處理后均好轉，無30 d內死亡病例。

在雙支架植入過程中，需要注意的問題有：①膽道支架植入過程中，膽道造影過程中，需多角度投照，充分顯示肝內外膽樹形態，選擇合適的末梢膽管（3級以上膽管）作為穿刺目標膽管，末梢膽管穿刺的優勢包括減少出血風險，并為進一步的膽管內操作留出足夠的空間；在膽道造影過程中，避免注入過多的對比劑，加重膽道感染；圍手術期給予抗炎治療，PTBD術后需膽汁引流2～4周后再行支架植入，避免膽道感染加重，同時待膽道水腫擴張減輕，利于膽道支架的植入，避免支架移位；術前預防性應用奧曲肽，可顯著降低術后無癥狀淀粉酶升高的風險［3］。②十二指腸支架置入術前充分的胃腸減壓非常重要，減少胃腔容積，避免導管導絲于胃腔內打折，必要時可應用長鞘，在胃內起到固定作用，使支架輸送器通過胃腔相對容易［16］；術中給予及時負壓吸引，清除口咽部痰液，避免吸入性肺炎的發生。③膽胰周圍腫瘤浸潤十二指腸，導致十二指腸乳頭正常結構破壞、乳頭水腫、十二指腸腔內空間狹窄，以及十二指腸支架置入覆蓋乳頭等因素均為ERCP的介入操作帶來困難［18］，而經皮介入操作則具有獨特的優勢，可根據膽管梗阻及十二指腸梗阻出現的先后給予相應的處理。

總之，經皮膽道支架植入術聯合十二指腸支架置入術處理惡性膽管梗阻合并胃流出道梗阻，手術成功率高、并發癥少，是安全有效的晚期腫瘤姑息性治療方法，可以改善臨床癥狀，提高患者生活質量。