術中增強CT及全身麻醉下呼吸控制在特殊部位肝腫瘤射頻消融中的應用

周 慷， 魏夢蝶， 石海峰， 李玉梅， 楊 寧， 金征宇， 潘 杰

影像引導下經皮射頻消融（RFA）已越來越多地應用于肝腫瘤的治療，該術可明顯提高不能手術患者的生存率和腫瘤局部控制率［1-4］。 研究表明，RFA對肝原發和肝轉移瘤的治療，具有微創、并發癥少、住院時間短、費用少等優勢［5-7］。但對于一些特殊部位的肝腫瘤的RFA治療，仍然具有一定的挑戰。鄰近肝門部的腫瘤，RFA治療損傷膽道的風險明顯增加［8］；鄰近大血管的腫瘤RFA時因為“熱沉”效應，容易出現腫瘤殘余［9］；對鄰近周圍臟器（心臟、肺、膽囊、腸道、右腎）的腫瘤行RFA治療時，也可能導致這些臟器的熱損傷而出現腸道穿孔、胸腔積液等并發癥［10］。文獻報道，23.4%～34.7%肝臟腫瘤位于特殊部位，如何有效實施這些部位的肝腫瘤RFA治療，減少并發癥、減少腫瘤殘余率及復發率，有重要的臨床意義［11］。

常規的RFA治療多采用超聲或平掃CT引導，在局部麻醉下實施，布針時依靠患者屏氣配合。而在特殊部位的肝腫瘤RFA中，消融針的穿刺布針要求往往精確到毫米；傳統的引導模式存在病灶與周圍臟器血管關系顯示欠清，患者不能精確控制呼吸，消融針穿刺定位不夠精確的問題。術中增強CT可以清晰地顯示病灶與周圍臟器血管關系，全身麻醉下，通過暫停呼吸并控制肺殘余空氣量，能保證每次圖像采集和穿刺進針時，病灶的空間位置固定，實現了毫米級精確布針的可能性。本研究將術中增強CT和全麻下呼吸控制應用到肝腫瘤的RFA治療中，評估其可行性和有效性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2015年1月特殊部位肝惡性腫瘤行增強CT引導及全身麻醉呼吸控制下RFA治療患者52例，其中男34例，女 18 例，年齡 31～85 歲，平均（58±17）歲。 病灶總數68個，其中單發41例，多發11例。腫瘤原發灶來源于肝細胞肝癌32例，肝膽管細胞癌9例，結腸癌肝轉移7例，卵巢癌肝轉移4例。入組標準為：①明確診斷肝惡性腫瘤。原發性肝癌診斷依據《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》［12］，肝轉移瘤診斷依據穿刺活檢病理證實。②根據術前增強CT或增強MR明確肝腫瘤為特殊部位的腫瘤。特殊部位腫瘤定義為肝腫瘤靠近肝門靜脈一、二級分支或肝靜脈、下腔靜脈主干旁5 mm以內；心臟、膽囊、肺、右腎或胃腸道5 mm以內［11-13］。③腫瘤患者體力狀況評分（performance status，PS）≤2 分。 ④預期生存時間大于3個月。排除標準為：①經麻醉科醫師評估不適合全身麻醉者；②PS評分＞2分；③嚴重的不可糾正的凝血功能障礙。

1.1.2 器材 采用CT（somatom?Perspective；Siemens Healthcare，Forchheim，Germany）實時監控進針及消融治療過程。采用CelonLab POWER雙極/多極RFA治療系統（Bipolar/Multipolar Radiofrequency Induced Thermotherapy，Olympus Winter & Ibe GmbH，Germany），RFA電極針為CelonProSerge，按其消融范圍大小分為20 mm，30 mm及40 mm 3種型號，每種型號包括100 mm，150 mm及200 mm 3種長度，其最大輸出功率為250 W，470 kHz，治療過程中采用水冷泵（CelonAquaflow；Olympus-Celon）給射頻針降溫。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者術前禁食8 h，禁飲4 h，若患者存在高血壓等慢性疾病需長期服藥者，可于麻醉術前2 h服用相應的藥物。由麻醉科醫師實行全身麻醉，入手術室后建立靜脈通路，行心電圖、無創血壓和氧飽和度監測。采用丙泊酚3～4 μg/mL靶控輸注、芬太尼1～2 μg/kg和羅庫溴銨0.7 mg/kg誘導。術中采用全憑靜脈丙泊酚和瑞芬太尼持續輸注維持。確定患者體位，行增強CT掃描，明確病灶部位，大小，周圍血管及重要臟器情況，以此為依據選擇RFA電極針型號、數量、穿刺點和進針方向。每次調整進針后行CT掃描明確RFA電極針的位置。在每次CT掃描和調整進針時，均由麻醉醫師將麻醉機調整至手動模式以暫停患者呼吸并保證肺殘余氣量一致。通過對比測量預掃描的增強圖像和進針后圖像判斷消融針位置是否滿意。布針滿意后，開始消融，以累計能量（千焦耳）總數為治療終點，20 mm型號單針累計能量9 kJ，雙針為14 kJ，30 mm型號單針累計能量15 kJ，雙針為25 kJ，40 mm型號單針能量29 kJ，雙針為39 kJ，能量根據腫瘤大小、強化程度、周圍臟器及血管分布情況適量增減，取決于操作醫師的經驗，如鄰近大血管的病灶，因為“熱沉”效應，可適當延長消融時間，增大累計能量。治療后將消融針退至肝內不影響消融區域成像質量的位置，再次行增強CT明確消融范圍是否覆蓋腫瘤范圍，如消融范圍欠缺，再次進針行2次消融。拔針時常規行針道消融以預防出血及針道種植。治療完成后，再次腹部增強CT掃描，以明確消融范圍是否滿意，且有無動脈期血管外異常強化等活動性出血征象。對比劑采用碘帕醇（370）注射液，每次增強掃描對比劑用量為2.5 mL/s，共65 mL，于術前術后各1次增強掃描，若術中存在腫瘤殘余需要補充消融，則增加一次增強掃描，總的對比劑用量不超過200 mL。

術后監測心電圖、血壓、血氧、心率變化12 h，觀察有無活動性出血、氣胸、血壓波動、疼痛、發熱、血尿等術后并發癥，并發癥分級采用Clavien-Dindo術后并發癥分類標準［14］，一、二級定義為輕微并發癥，三級及以上定義為嚴重并發癥。若無嚴重并發癥發生，于術后第2天即可出院。

1.2.2 療效評估及隨訪 技術成功定義為按術前規劃完成RFA治療且術后1個月增強CT掃描顯示無腫瘤殘余。術后隨訪局部腫瘤評估主要依靠影像學，每3個月行1次影像學檢查，包括腹部增強CT或者增強MRI。隨訪時間截止到2018年1月。局部腫瘤復發定義為，RFA治療技術成功情況下，影像檢查圖像上觀察到消融區周圍新出現的腫瘤病灶，表現為強化的實性結節或在MRI DWI序列上表現為高信號。

1.3 統計學分析

統計學分析使用SPSS軟件分析（SPSS for Windows，version 18，NY）。 計量資料以平均值±標準差表示。采用Fisher精確檢驗分析大血管旁及肝外臟器旁兩組特殊部位腫瘤之間腫瘤消融殘余率有無差別。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

2013年1月至2015年1月，對52例患者共68個病灶進行了增強CT引導及全身麻醉下的RFA治療，患者的資料見表1。所有病灶均按術前規劃完成了消融治療（圖1），術中增強掃描發現殘余病灶并補充消融的有9個病灶（13.2%），術后1個月的增強CT顯示63個病灶增強消失，技術成功率為 92.6%（63/68）， 腫瘤局部殘余率為 7.4%（5/68）。采用Fisher精確檢驗分析大血管旁和非大血管旁兩組特殊部位腫瘤的RFA局部殘余率，并差異無統計學意義（P＝0.653）。

2.2 不良反應與并發癥

嚴重并發癥1例（1.9%，1/52），為腫瘤鄰近膈頂部，表現為呼吸困難，血壓下降，CT示胸腔大量積液，置入引流管引出大量血性積液，考慮為經胸腔穿刺損傷膈肌所致，予保守止血并輸血治療后好轉，5 d后拔除引流管出院。輕微并發癥3例（5.8%，3/52），見表 2。

表1 患者臨床資料

表2 特殊部位肝臟腫瘤RFA并發癥

2.3 腫瘤進展情況

隨訪時間為3～36個月，平均隨訪時間為（17.3±8.6）個月。消融后無殘余腫瘤共有63個，4個病灶在 6～24 個月，平均（13.5±8.7）個月復發，復發率為6.3%，其中3個腫瘤再次接受RFA治療并在隨訪時間內未再復發。對于5個1次消融后有殘余的腫瘤，均于2周后再次行消融治療，隨訪示其中4個病灶無復發。至末次隨訪，共有66個腫瘤得到了控制，總的腫瘤局部控制率為97.1%（66/68）。

3 討論

本單中心的回顧性分析研究顯示，對于特殊部位的肝腫瘤，增強CT引導下全身麻醉呼吸控制下經皮RFA治療對于肝臟腫瘤的總局部控制率為97.1%，嚴重并發癥1.9%。對于大血管旁的腫瘤，RFA治療的腫瘤殘余率與其它特殊部位的肝腫瘤并無顯著差異。

近年來肝腫瘤的RFA治療在臨床應用越加廣泛，多在局部麻醉下實施治療，由于疼痛刺激，患者心理因素影響等，患者屏氣配合并不能精確控制，肝臟病灶常需多次穿刺才能使消融針到達靶區，增加了并發癥發生的風險。消融時的疼痛一部分患者難以耐受，特別是鄰近肝包膜或膽道的病灶，消融時可能會出現迷走反射導致心率和血壓的一過性下降，使得不得不終止或放棄治療。靜脈全身麻醉，現已被廣泛應用于各種臨床檢查及短、小手術中，如消化內鏡檢查、腔鏡手術等［15］，目前也有將此術引入介入手術從而減少介入手術并發癥的報道［16-20］。本研究將其應用于肝特殊部位的腫瘤RFA治療中，總結其優勢有：①患者完全無痛；②術中監控心率血壓等變化及時；③通過呼吸控制使得掃描和穿刺時病灶空間位置固定，使得布針更加簡便和精確，減少并發癥發生率。

圖1 61歲女性，右肝膽管細胞癌術后2年圖像

常見的RFA的影像引導方式包括B超、CT和MRI，B超圖像由于消融時產生的氣泡偽影對于消融范圍的判斷有一定影響，而MRI對射頻設備有磁兼容的要求，且掃描時間較長；CT引導具有掃描時間快，空間分辨率高的特點。但是，一些病灶在平掃CT上分辨不清（圖1），尤其是消融針造成的金屬偽影影響，使得難以精確判斷消融針與病灶的相對位置。本研究將增強CT與全身麻醉下呼吸控制相結合，使得每次掃描和進針時患者肝臟空間位置固定，可以通過對比測量進針前的增強圖像和進針后的圖像，完美顯示消融針與病灶及周圍重要臟器如大血管、膈肌、膽囊等的相對位置，達到精確到毫米級的布針。而消融后的即刻增強CT，可以顯示消融范圍是否覆蓋腫瘤區域，由此判斷是否需要補充消融。同時，對于術后即刻并發癥，尤其是出血的評估，也有著重要的意義。

目前，對于特殊部位肝腫瘤并沒有一個明確的定義，大多數學者認為鄰近大血管或肝外重要臟器的肝腫瘤為特殊部位的肝腫瘤。Kelogrigoris等［20］認為重要臟器包括心臟、肺、膽囊、右腎、胃腸道。但也有學者認為重要臟器不包括右腎［10］。 Teratani［13］等認為特殊部位定義為靠近肝門靜脈一、二級分支5 mm以內；肝靜脈、下腔靜脈主干旁；或靠近心臟、膽囊、肺、右腎或胃腸道5 mm以內，對特殊部位肝腫瘤的定義更加明確，本研究采取的與Teratani相同的定義方法。

RFA對于特殊部位肝腫瘤治療的有效性和安全性，目前有不少研究報道：Teratani等［13］報道了采用B超引導和局部麻醉下的231個特殊部位的RFA治療肝細胞癌的病灶，其3年的腫瘤進展率為3.1%，與非特殊部位的肝細胞癌RFA治療的腫瘤進展率（2.5%）并無顯著性差異，但門靜脈旁病灶RFA術后膽道損傷的概率（7.6%）明顯升高。 Kelogrigoris等［20］報道平掃CT引導和局部麻醉下的特殊部位的肝癌的RFA消融技術成功率是89.7%，手術相關并發癥發生率為9.5%，局部腫瘤進展率為9.2%。而本研究結果采用增強CT引導和全身麻醉呼吸控制下的RFA，技術成功率為92.6%，嚴重并發癥發生率為1.9%，總的腫瘤局部控制率為97.1%，優于此前的文獻報道。分析其原因，我們認為：①采用增強CT聯合全身麻醉下呼吸控制，降低了操作難度，使得布針更加精確，布針時穿刺次數減少，減少了并發癥的發生概率；②采用消融后即刻的增強CT判斷消融范圍，對于可疑殘留的病灶行補充消融，有9個病灶（13.2%）接受了補充消融，從而降低了總的腫瘤殘余率。有的研究認為，在大血管旁的病灶由于“熱沉”效應，RFA消融的腫瘤殘余率高于其他部位，而本研究中采用增加大血管旁病灶的消融累計能量的方法，大血管旁病灶RFA消融的腫瘤殘余率與其他特殊部位的腫瘤的殘余率并無差別，而Teratani等［13］的研究認為大血管旁的腫瘤的復發率與其他部位的腫瘤并無差別。

總之，采用術中增強CT聯合全身麻醉呼吸控制引導和監控的RFA能實現消融針的精確定位，對于特殊部位的肝腫瘤的治療，是一種相對好的方法。