李鍵 蔡弟

【摘 要】對于危重患者，在臨床治療過程中經常使用鎮痛和鎮靜方法，以減輕患者的痛苦。故在此過程當中，保證患者行機械通氣的有效性，提高重癥患者在接受重癥醫療治療過程中的舒適性，是重癥醫學科內鎮痛和鎮靜治療的重要目標。同時也是提高機械通氣患者安全性的必要措施之一[1]。在治療過程當中，不適當的鎮痛和鎮靜過程可能會對患者造成一定的傷害，致使患者處于不安全的情況當中，在臨床當中常會出現因鎮痛、鎮靜不足導致意外拔管、人機不協調、過度鎮靜等情況，因此，為保證臨床鎮痛和鎮靜治療的有效性，就需要不斷提高鎮痛和鎮靜治療的安全性。

【關鍵詞】重癥醫學；鎮痛；鎮靜治療；安全性

【中圖分類號】R738 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）08--02

重癥患者在臨床治療上常表現出治療時間長、治療程度大、治愈程度低的癥狀，故重癥患者在治療過程很容易產生躁動、煩躁等負面情緒[2]。例如，患有嚴重創傷疾病的患者或癌癥后期的患者。目前，對于這些患者，鎮痛和鎮靜是減輕疼痛、緩解緊張和焦慮的主要方法。然而，在鎮痛和鎮靜治療的過程中，存在著許多安全隱患，解決這類安全隱患，保證治療的安全性，是提高重癥醫療鎮痛和鎮靜治療水平的重要方面。

1 鎮痛和鎮靜治療的優點

鎮痛和鎮靜治療優點主要表現在能夠減輕病人的疼痛，雖然該治療方式不能直接幫助患者改善病情，但是通過臨床經驗，當重癥患者在常規治療中沒有明顯的效果，發現緩解疼痛可以降低患者對治療的排斥性，進而提高治療效果，而緩解疼痛或減輕疼痛是唯一途徑。在重癥監護醫學領域上，患者在接受鎮痛和鎮靜治療后，患者自身的疼痛將得到很大程度的緩解，患者在短時間內就不會感覺到疼痛。其次，患者的消極情緒可以得到很好的緩解，緊張和焦慮會暫時被遺忘，從而獲得一種平和的情緒。

2 鎮痛、鎮靜治療中的不安全現象

2.1 鎮痛、鎮靜不足

在接受ICU治療過程當中，需機械通氣的患者無法有效地與醫護人員進行溝通，故醫務人員對臨床疼痛程度和程度缺乏有效和可靠的評估。更重要的是，在臨床實踐中，一些醫生會習慣認為，氣管插管機械通氣患者會隨著時間的推移逐漸耐受氣管導管和其他不良刺激，并且可以少用或不使用止痛藥和鎮靜劑。但事實并非如此，研究表明，疼痛評分（BPS）隨著機械通氣時間的延長而增加，表現為疼痛加重[3]。在接受侵入性機械通氣的第一周內，患者不能表現出耐受性機械通氣的疼痛，特別是在創傷性疾病診斷和治療過程中，只有少部分的患者在創傷性手術中給予疼痛評估和鎮痛藥物。另一方面，在機械通氣治療的第一周是接受創傷性操作的最頻繁時期，其中包括放置各種導管、支氣管鏡等，因此大多數接受機械通氣的重癥患者可能會經歷疼痛和其他不良情緒。有研究表明，ICU機械通氣患者所經歷不同程度的疼痛，是躁動、譫妄和其他意外的重要誘因。因此，適當的鎮痛是維持ICU機械通氣患者舒適性和安全性的基礎，具有重要的臨床意義。

2.2 ICU內過度鎮痛、鎮靜治療的危害

缺乏有效的鎮痛和鎮靜治療會降低機械通氣的有效性，導致自主拔管、譫妄等情況發生，但過度的鎮痛和鎮靜可導致機械通氣時間延長，VAP的發生率增加，形成深靜脈血栓，以及患者的醫療費用和死亡率的增加。由于缺乏可靠的臨床鎮痛和鎮靜深度評價系統，根據現有評分系統，無論是深度鎮靜還是淺鎮靜，均會存在不同程度的過度鎮靜和鎮靜不足情況。此外，過度鎮靜對機械通氣患者的預后有較大影響，因為過度鎮靜可能導致一系列的問題，如抑制胃腸蠕動、消化道出血、減少心排血量、嚴重低血壓、減少CO2通氣。反應、降低氣道保護能力和增加VAP，影響患者預后[4]。

3 提高ICU內鎮痛、鎮靜治療的安全性

3.1 鎮痛和鎮靜治療的監測 加強鎮痛鎮靜監測是提高重癥監護醫學領域治療水平的重要途徑。隨著醫學科學技術的飛速發展，硬件設備的監測達到了很高的水平。例如，現如今心電監護儀的準確性和穩定性達到了很高的水平，完全可以完成對心率、血液PR的綜合監測，甚至對患者的心電圖、血氧及呼吸狀況進行監測。通過數據處理軟件，實現實時監測。在軟件操作的鎮痛和鎮靜治療的監測工作中還存在著很大的提升空間，其監測水平有待于得到進一步的提高。對于未掌握技術醫務人員而言，院方需加強重癥監護教學培訓，提高重癥監護人員的儲備，優化患者生命體征監測系統，提高危重病患者的監測水平，從而提供一種穩定的技術，為鎮痛和鎮靜的治療提供相應基礎。

3.2 合理設計鎮靜計劃 對于機械通氣時間超過24小時的患者來說，首先，在鎮靜計劃的設計中，應充分考慮疾病的嚴重程度、鎮痛耐受性、鎮靜劑、器官功能變化對鎮痛、鎮靜藥物或藥效學的影響。通過多項數據的整合分析，根據不同目標要求下的不同鎮痛、鎮靜深度制定鎮靜計劃，從而達到鎮痛和鎮靜治療的目的。其次，在調節泵入鎮痛和鎮靜劑量方面也應根據目標深度進行調節[5]。

4 討論

在重癥醫學領域，鎮痛和鎮靜治療具有重要意義，對提高患者的生活質量有很大幫助。但在使用過程中存在一些隱患，可能對患者的生命安全造成威脅，引起患者猝死。對于此類安全隱患，可以優化監測系統、制定合理計劃，使患者的生理指標更準確、更全面，從而保證生命安全，使鎮痛和鎮靜在臨床治療中的優勢更為突出。

參考文獻

劉立云， 蘇婷婷， 蘇珊珊等.探討重癥醫學鎮痛和鎮靜治療的評估與監測[J].中國衛生標準管理，2014（15）：28-29.

李暉， 安友仲.從主觀評價到客觀監測--ICU中重癥病人鎮痛鎮靜的治療進展[C]// 北京大學重癥醫學論壇.2011.

劉京濤， 馬朋林.重癥醫學科內鎮痛和鎮靜治療的安全性[J].中華內科雜志，2011，50（10）：812-813.

于曉明.重癥醫學鎮痛和鎮靜臨床治療的評估與監測[J].中醫藥管理雜志，2015（19）：140-141.

安友仲.無監測 勿鎮靜——淺談重癥醫學鎮痛和鎮靜治療的評估與監測[J].中華內科雜志，2011，50（10）：814-816.