淺談甘露醇致靜脈炎防治及護(hù)理的進(jìn)展

張海芹 崔勤

【摘 要】目的：分析20%甘露醇導(dǎo)致靜脈炎的各種影響因素，采取綜合防護(hù)措施，為臨床上預(yù)防和治療甘露醇致靜脈炎提供一定的理論依據(jù)。方法：通過臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐知曉甘露醇致靜脈炎防護(hù)及護(hù)理的進(jìn)展。結(jié)果：甘露醇致靜脈炎的影響因素和護(hù)理現(xiàn)況中，藥物因素和護(hù)理人員的操作因素極為重要。治療中，現(xiàn)在主要采取的是外敷措施。結(jié)論：因甘露醇致靜脈炎發(fā)生的原因特殊，因此在使用過程中，必須密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，一旦發(fā)生靜脈炎及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡早治療及采取有效護(hù)理措施并做好記錄，盡量減輕患者的痛苦。

【關(guān)鍵詞】甘露醇；靜脈炎；防治

【中圖分類號(hào)】R543.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）08--01

靜脈炎是由于靜脈內(nèi)輸入濃度高、刺激性強(qiáng)的藥物或靜脈中長(zhǎng)期放置刺激性較大的塑料導(dǎo)管引起的局部靜脈化學(xué)性反應(yīng)。靜脈炎是靜脈輸液治療最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)75%，有時(shí)甚至可發(fā)展為深靜脈栓塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。輸液靜脈炎誘發(fā)因素主要有輸液的pH值及可滴定酸度、輸液的滲透壓、藥物的化學(xué)毒性、機(jī)械性刺激等。

20%甘露醇在神經(jīng)外科應(yīng)用廣泛，是治療顱內(nèi)水腫、顱高壓的首選藥物。短期、多次、快速靜脈輸注甘露醇會(huì)對(duì)靜脈造成不同程度的損傷。輕則疼痛，重則導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，增加了病人痛苦。20%甘露醇是一種強(qiáng)有力的高滲性組織脫水利尿藥，在臨床應(yīng)用中常規(guī)快速靜脈滴注，使局部靜脈內(nèi)滲透壓迅速急劇地升高，在高滲性脫水同時(shí)，不可避免的導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。筆者通過文獻(xiàn)回顧，分析甘露醇所致靜脈炎的原因及相應(yīng)防護(hù)治療措施。現(xiàn)綜述如下，以期為臨床診治提供指導(dǎo)借鑒

1 靜脈炎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參考美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)《輸液治療護(hù)理的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》2006版：0級(jí)：沒有癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛伴發(fā)紅和/或水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛伴發(fā)紅和/或水腫，條索狀形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)：輸液部位疼痛伴發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有濃液滲出。

2 甘露醇致靜脈炎的影響因素

2.1 藥物因素 20%甘露醇為高滲溶液，臨床治療需多次快速靜脈輸注達(dá)到最佳療效。在快速靜脈輸注甘露醇時(shí)，組織液滲透壓升高，靜脈壁通透性增強(qiáng)，白細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生炎癥改變，同時(shí)釋放組織胺，使靜脈收縮變硬[1]

2.2 穿刺針型號(hào) 成人一般選用9號(hào)頭皮針。近年來，臨床上廣泛使用靜脈留置針替代頭皮針。對(duì)于需要短期多次靜脈輸注甘露醇的病人，在不影響輸注速度的前提下，應(yīng)盡量選用細(xì)、短留置針減輕留置針對(duì)血管的傷害。呂曉[2]等通過不同型號(hào)留置針和靜脈炎的相關(guān)研究性表明，型號(hào)越大，管徑越粗的留置針靜脈炎發(fā)生率越高。

2.3 穿刺部位 避開關(guān)節(jié)處，選擇粗而直、彈性好的靜脈，盡量避免下肢靜脈穿刺。

2.4 年齡因素 老年患者皮膚彈性差，皮下脂肪少，皺紋增加，血管彈性差、易滑動(dòng)，對(duì)刺激性藥物敏感性差，，對(duì)靜脈炎的早期癥狀反應(yīng)遲鈍，易發(fā)生靜脈炎。

2.5 輸液宣教 對(duì)患者和家屬的輸液宣教不全面。部分病人和意識(shí)障礙病人穿刺部位出現(xiàn)紅腫痛及局部發(fā)生滲出時(shí)沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3 甘露醇致靜脈炎的預(yù)防護(hù)理現(xiàn)況

3.1 嚴(yán)格無菌操作 在整個(gè)操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作熟練，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，防止多次穿刺造成血管損傷。使用靜脈留置針連續(xù)輸液必須每日更換輸液器，輸液前需消毒肝素帽。無菌透明敷料72小時(shí)更換一次，如注射部位有血跡污染、透明敷料卷邊需及時(shí)更換，并用碘酒、75%酒精消毒穿刺點(diǎn)，以保待穿刺點(diǎn)無菌，周圍皮膚清潔干燥，避免靜脈炎的發(fā)生。

3.2 合理選擇靜脈，提高穿刺成功率 選擇粗而直、彈性好、不宜滑動(dòng)的血管。首選前臂頭靜脈，其次是貴要靜脈、手背靜脈、上肢前臂的尺靜脈及橈靜脈、下肢內(nèi)踝的大隱靜脈及足背靜脈，盡量避免選擇下肢靜脈。不可在同一條血管內(nèi)多次輸注甘露醇等高滲藥物，左右肢體替換輸注，兩次穿刺點(diǎn)距離大于l0cm。以免造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血栓形成及水腫，血管周圍組織炎癥性改變

3.3 選擇合適的靜脈留置針 靜脈留置針對(duì)血管的物理刺激與血管直徑、血流量、留置針型號(hào)等因素有關(guān)。在內(nèi)徑和血流速度相同的血管內(nèi)，直徑小的留置針對(duì)血管的物理刺激小，炎癥反應(yīng)輕。因此，在保證輸液速度的前提下，選擇直徑較小的靜脈留置針，以降低靜脈炎的發(fā)生[3]。

3.4 留置針封管 發(fā)生靜脈炎是因輸注刺激性藥物或高滲性溶液進(jìn)人血管后刺激血管壁，使血管收縮與痙攣，病人感到疼痛，局部發(fā)燙，紅腫，以致靜脈變硬，呈條索狀。同時(shí)靜脈留置針對(duì)血管壁造成一定損傷以及靜脈留置針在血管內(nèi)來回移動(dòng)或緊貼血管壁，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。若封管液選擇不當(dāng)，會(huì)引起出血或靜脈血栓形成性套管堵塞被迫終止留置。通常臨床上在輸人高滲性溶液或刺激性藥物前后應(yīng)靜推生理鹽水5ml左右，能夠降低靜脈炎的發(fā)生率。

3.5 甘露醇藥液加溫 輸注20%甘露醇時(shí)，給予加溫器提高液體的溫度，對(duì)減輕刺激癥狀、保護(hù)靜脈、減少損傷效果顯著[4]。如果氣溫低時(shí)，甘露醇輸注前不加溫，就會(huì)有大量的微粒快速進(jìn)人靜脈，很有有可能會(huì)引起血栓，造成局部靜脈堵塞和供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥；也可能因微粒的關(guān)系，而使血小板減少易出血，局部給氧不足，發(fā)生靜脈炎。

3.6 前引后沖 輸液前用0.9%生理鹽水引針穿刺，穿刺成功后再連接甘露醇，輸注后再用0.9%生理鹽水，快速靜脈滴注約5分鐘，稀釋滯留在靜脈內(nèi)的甘露醇，減少對(duì)血管的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生[3]。

3.7 肢體加溫 輸液時(shí)將肢體局部用熱毛巾持續(xù)熱敷，這不僅可以提高靜脈穿刺成功率，而且使血管擴(kuò)張，提高血管的通透性。，研究證明針對(duì)血管的刺激和損傷與血管的粗細(xì)成反比。所以肢體加溫，血管擴(kuò)張時(shí)將有利于減輕靜脈刺激癥狀及血管壁的損傷。

3.8 控制甘露醇總量 臨床發(fā)現(xiàn)每天使用甘露醇500ml以上，連續(xù)使用3d以上，靜脈炎發(fā)生率可達(dá)80%，使用總量越多，發(fā)生的概率越高[3]。

3.9 薄膜敷貼 肖華[5]認(rèn)為安普貼薄膜可以在局部形成低氧張力，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白介素，促使血液循環(huán)，加速炎癥消退，在靜脈留置針使用中能較好的預(yù)防靜脈炎。侯毅[6]認(rèn)為康惠爾透明貼可減少甘露醇引起的靜脈炎發(fā)生率和程度。

3.10 中藥敷貼 劉涓[7]認(rèn)為在給病人輸入甘露時(shí)用8cm x8cm的4層紗布浸透紅黃洗液濕敷于穿刺點(diǎn)上方，覆蓋保鮮膜，至甘露醇輸液結(jié)束撤除有助于預(yù)防靜脈炎發(fā)生。梅申聰[8]等認(rèn)為蘆薈為百合科常綠植物，其藥理包括軟化血管、修復(fù)受損組織、擴(kuò)張血管、清熱解毒，因此對(duì)靜脈炎有一定的治療作用。

3.11 重視健康宣教，提高病人自護(hù)能力 護(hù)士應(yīng)為病人及家屬做好全面宣教，使病人有信任感、安全感，積極配合治療及護(hù)理。著重向病人和家屬介紹穿刺處的護(hù)理、自我觀察、日常生活注意事項(xiàng)，如何保持穿刺部位清潔干燥，禁止淋浴打濕留針處，預(yù)防穿刺點(diǎn)污染，避免穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)、局部肢體受壓、下垂或用力等原因?qū)е卵悍戳鳎绨l(fā)現(xiàn)回血，應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士，重新正壓脈沖式封管。輸液完畢指導(dǎo)病人及家屬沿靜脈走向輕輕按摩或熱敷輸液部位血管，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)穿刺靜脈走向皮膚紅腫、疼痛、皮膚溫度高，立即通知護(hù)士拔除留置針并給予靜脈炎的相應(yīng)護(hù)理。

4 甘露醇致靜脈炎的治療現(xiàn)況

4.1 中藥制劑 甘露醇外滲至皮下組織，早期涂抹燙傷膏或蘆薈制劑，禁熱敷。甘露醇為高滲類藥物，一旦藥液外滲進(jìn)入皮下組織，不易被組織所吸收并損傷組織，使更多液體由血管內(nèi)滲透到組織中，加重了皮膚組織的損傷。燙傷膏能收縮局部血管，減慢局部水腫和藥液擴(kuò)散，起到消腫、止痛、防腐、收斂作用，從而減輕局部組織損傷，還有極好的鎮(zhèn)痛作用[9]。清敷膏、美寶濕潤(rùn)燒傷膏、茶黃膏外敷靜脈炎處效果顯著[10-12]。

4.2 硫酸鎂濕敷 硫酸鎂是利用其高滲作用，促進(jìn)局部水腫的消退，達(dá)到止痛消炎的目的。

4.3 馬鈴薯片外敷 研究證實(shí)馬鈴薯片外敷能使局部組織消腫快，療效好[13-14]。馬鈴薯含有大量淀粉，內(nèi)含有膽烷衍生物茄堿及龍葵堿，具有興奮平滑肌和加速血液流通的作用，有活血、緩沖局部腫脹，消腫等功效；馬鈴薯中含有維生素B為細(xì)胞合成核酸過程的重要輔酶，對(duì)黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞具有修復(fù)再生功能，同時(shí)維生素B能通過局部神經(jīng)感受器及痛覺中樞阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[14]。

5 總結(jié)

靜脈炎是由于靜脈血管選擇不當(dāng)、輸入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物或靜脈內(nèi)長(zhǎng)時(shí)問放置刺激性大的塑料管，引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)，或因輸液時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作而導(dǎo)致局部靜脈感染。由于靜脈炎發(fā)生的特殊原因，因此在使用甘露醇的過程中，護(hù)士應(yīng)本著認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，主動(dòng)詢問病人，認(rèn)真觀察有關(guān)癥狀和體征，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理并作好記錄，一旦發(fā)現(xiàn)靜脈炎必須盡早采取積極有效的治療和護(hù)理措施，盡量減輕患者的痛苦和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

機(jī)械性靜脈炎與導(dǎo)管型號(hào)、輸液量、導(dǎo)管穿刺與固定技術(shù)有關(guān)；化學(xué)性靜脈炎與藥物性質(zhì)、輸液速度、液體溫度、封管技術(shù)有關(guān)；感染性靜脈炎與操作者手衛(wèi)生、無菌操作、導(dǎo)管拔除或替換時(shí)間、輸液裝置及敷貼更換時(shí)間有關(guān)；血栓性靜脈炎與導(dǎo)管材質(zhì)、穿刺部位有關(guān)。此外，高齡、女性、血液高凝狀態(tài)及免疫力低下患者是靜脈炎的高危人群。提出應(yīng)提高臨床護(hù)士對(duì)各類靜脈炎危險(xiǎn)因素的識(shí)別與控制能力，有利于降低留置針相關(guān)靜脈炎發(fā)生率，提高留置針使用效能。 中醫(yī)藥具有清熱解毒、活血化瘀、消腫、消炎、止痛、散結(jié)之功效，預(yù)防和治療甘露醇所致靜脈炎療效肯定，取材方便、安全，具有簡(jiǎn)單、便利、、的優(yōu)勢(shì)。但仍然存在著一些不足，中醫(yī)藥防治靜脈輸注甘露醇所致靜脈炎的研究，還需不斷摸索，進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥的作用機(jī)理和尋求更便捷、更有效的方法，以不斷提高治療效果。

臨床上用于預(yù)防和治療甘露醇致靜脈炎的方法不少，且都有一定的療效，但大多操作復(fù)雜。如何選擇更操作方便、效果顯著、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法，有待進(jìn)一步研究。

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