中老年腦間變性星形細胞瘤術后調強放療同期替莫唑胺化療效果及預后

楊 崢 齊書然 饒石磊 張 凱 王 旸

(鄭州大學附屬南陽醫院(南陽市中心醫院)放療科，河南 南陽 473009)

腦間變性星形細胞瘤是顱內最常見的惡性膠質瘤之一，手術切除是其首選治療方法，但單純手術的治療效果仍欠滿意〔1〕。有學者對腦間變性星形細胞瘤患者術后采取調強放療同期聯合替莫唑胺化療方法治療，對患者總生存率的提高療效顯著〔2〕。本文探討腦間變性星形細胞瘤術后調強放療并同期替莫唑胺化療的臨床療效和影響預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般臨床資料 2014年1～12月南陽市中心醫院收治的術后經病理確診的25例腦間變性星形細胞瘤患者，對其臨床資料進行回顧性分析，年齡45～62歲，平均年齡(51.2±9.6)歲。

1.2治療方法 患者均在術后3～4 w進行調強放療并同步整合加量技術，中心在模擬機下確定，采用面膜固定體位，增強掃描用行層為5 mm的頭部螺旋CT進行。靶區勾畫：結合術前磁共振成像(MRI)，肉眼靶區(GTV)包及T1加權增強區，GTV外擴2 cm(包及T2加權增強區) 為臨床靶區(CTV)?？紤]存在擺位誤差和系統誤差，一方面避開重要危險器官，一方面通過計劃系統，在CTV和GTV外擴3～5 mm后自動生成計劃CTV(PCTV)和計劃GTV(PGTV)。處方劑量為PCTV 50 Gy/25次，2.0 Gy/次；PGTV 60 Gy/25次，2.4 Gy/次。計劃要求：至少95%等劑量曲線包括PGTV，<20%的PGTV接受110%的處方劑量，<1%的靶區外體積接受>110%的處方劑量，≥1%的靶區內體積接受<93%的處方劑量〔3〕。主要危及器官的受量在限值內。靶區和計劃由物理師和醫師共同確認，放療在模擬機下經復核驗證后開始進行。所有患者在放療開始時即同期口服替莫唑胺0.15 g·m-2·d-1進行化療，連服5 d，1個周期為4 w，最多連服6個周期。

1.3隨訪及評價指標 第一次復查在患者放療后4 w，以后復查每3個月進行1次，經顱磁共振掃描、肝腎功能及血常規為主要復查內容〔3〕；隨訪2年期總生存率，根據美國國家癌癥研究所(NCI)不良事件評價標準(CTCAEWH)v3.0和放射腫瘤協作組(RTOG)不良事件通用毒性標準對相關副反應進行評價。

1.4統計學處理 采用SPSS18.0統計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier 法對生存率進行單因素分析，采用Log-rank 檢驗對生存率進行顯著性差異比較；多因素分析使用COX比例風險模型逐步回歸法對影響腦間變性星形細胞瘤術后預后因素進行評估。

2 結 果

2.1腦間變性星形細胞瘤術后患者生存及不良反應 隨訪時間截止到2016年12月，中位隨訪時間28.5個月，中位生存時間>24個月，1年、2年總生存率分別為68.0%、56.0%；未觀察到與治療相關的死亡，血液學毒性主要表現血小板、白細胞減少，不良反應主要表現為頭痛21例(84.00%)、嘔吐19例(76.00%)、惡心23例(92.00%)，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制率21例(84.00%)，Ⅲ度骨髓抑制4例(16.00%)，未發現Ⅳ度骨髓抑制和治療相關死亡，血小板減少癥13例(52.00%)，黏膜白斑病22例(88.00%)。

2.2腦間變性星形細胞瘤術后患者預后影響因素單因素分析 年齡、性別、手術切除情況、腫瘤位置等對腦間變性星形細胞瘤術后患者預后影響無統計學意義(P>0.05)，世界衛生組織(WHO)分級、卡氏功能(KPS)評分、術前放化療情況對腦間變性星形細胞瘤術后患者預后影響有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3腦間變性星形細胞瘤術后患者預后影響因素的多因素分析 將單因素分析有意義的WHO分級、KPS評分、術前放療情況、術前化療情況4種因素進行多因素分析，結果顯示WHO分級、KPS評分是影響腦間變性星形細胞瘤術后患者預后的獨立因素。見表2。

表1 腦間變性星形細胞瘤術后患者預后影響因素的單因素分析(%)

表2 腦間變性星形細胞瘤術后患者預后影響因素的多因素分析

3 討 論

腦間變性星形細胞瘤是惡性膠質瘤中最常見的類型，手術切除為其首選治療方法，但因受解剖結構的限制，腫瘤不易被完全切除，單純手術效果一般，術后進行放化療綜合治療已成為其治療的標準模式〔4〕。

調強放療技術目前已在臨床廣泛應用，與傳統三維適形放療技術和常規放療技術相比，研究發現調強放療技術可以提高腦惡性膠質瘤放療劑量，且對腫瘤靶區周圍正常組織的放射劑量起到明顯降低作用，使重要器官和組織得到保護〔5〕。調強放療技術的應用目的是利用其可以有效保護正常組織的優勢，提高GTV放療劑量，進而提高腫瘤局控率，以此提高患者遠期生存率〔6〕。作為惡性腦膠質瘤進行化療的一線藥物，替莫唑胺可以通過血腦屏障，與傳統亞硝脲類化療藥物比，具有較高的治療有效率、胃腸道和骨髓抑制等不良反應較輕的優勢〔7〕。調強放療聯合替莫唑胺化療可以使二者相互增敏、作用互補，減少腫瘤耐藥發生，從而提高治療效果〔8〕。

本研究與Lin〔9〕的研究結果一致。提示聯合調強放療同期替莫唑胺化療治療后，腦間變性星形細胞瘤術后患者的2年總生存率較高，且不良反應和毒副作用較輕，在治療過程中具有較好依從性，是較好的腦間變性星形細胞瘤術后患者的治療模式。

本文與Torres等〔10〕的研究結論相符，WHO分級Ⅲ級者與Ⅳ級者相比病情較輕，更易經過綜合治療后獲益，預后相對較好；KPS評分≥80分者具有較好的綜合體質素質，因此對放療及化療的耐受性較好，因此生存率相對較高。有關腦間變性星形細胞瘤術后調強放療聯合替莫唑胺同期化療合理的放療、化療劑量及量-效之間的關系、更遠期的生存療效還需觀察研究。