基于營養風險篩查的營養支持對患者影響的Meta分析

艾中平 盧昌碧 高曉嵐 甘辭海 陳 藝 李金鳳

(西南醫科大學附屬醫院ICU，四川 瀘州 646000)

營養風險是指患者因存在的或潛在的營養和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現的不利于臨床結局的風險〔1〕。調查發現，歐洲及少數中東國家的住院患者營養風險發生率為32.6%〔2〕，多項營養風險篩查研究發現營養風險的發生率是35.5%〔3～11〕。對臨床結局的觀察性研究發現〔2，12〕，有營養風險的患者與不良臨床結局相關，且研究發現，對伴有營養風險的患者進行營養支持，能減少抗菌素的使用及減少患者的住院天數〔13～16〕。但是目前臨床上營養風險篩查并沒有得到廣泛應用，許多情況下營養支持并不是基于營養風險篩查的基礎上進行，一方面會導致資源浪費，另一方面會導致無法準確掌握營養支持的時機和指征。本文對現有相關資料進行系統性回顧和薈萃分析(Meta分析)，擬客觀評價基于營養風險篩查的營養支持對患者的影響。

1 資料與方法

1.1納入文獻 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗(RCT)，前瞻性隊列研究，回顧性隊列研究，病例對照研究，文種不限。②研究對象：年齡≥18歲的住院患者。③干預措施：實驗組在進行營養風險篩查的基礎上行營養支持，對照組在沒有接受任何營養風險篩查的情況下行營養支持。④結局指標：主要指標為住院時間；次要指標為感染的發生率，體重改變等。排除標準：年齡<18歲，不能獲得全文等。

1.2檢索策略 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMbase、Scopus、中國知網CNKI、萬方生物醫學期刊全文數據庫、維普數據庫、中國生物醫藥數據庫。英文檢索詞為：“nutritional risk screening”AND“nutritional support”OR“artificial feeding”OR“nutritional therapy”OR“enteral nutrition”OR “parenteral nutrition”。中文檢索詞為：營養風險篩查，營養支持，腸內營養支持，腸外營養支持。依據每個數據庫特點制定相應的檢索式，并查閱納入原始文獻和相關綜述的參考文獻以確定其他相關文獻。

1.3文獻納入、資料提取與質量評價 由2名研究人員根據納入和排除標準對檢索后的文獻標題，摘要進行獨立初篩，并對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選。如遇分歧，則通過討論或研究小組集體仲裁解決。根據預先設計的資料提取表由1名研究者提取相關資料，并由第2名研究者進行復核。提取內容包括：樣本量、研究類型、干預措施、結局指標等。納入研究的質量評價由2名研究者獨立完成。入選文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)測定研究質量。

1.4統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.0軟件進行Meta分析。測量指標如為二分類變量，采用相對危險度(RR)、95%可信區間(CI)表示；測量指標如果為連續性變量，則采用加權均數差(WMD)及95%CI表示。各研究間具有統計學同質性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效應模型；各研究間具有統計學異質性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1納入研究的特征 依據檢索策略，最終共納入文獻5篇〔17～21〕，見圖1，表1。

2.2Meta分析結果 5項研究〔17～21〕均報道了住院時間，共納入1 273例患者。分析發現，與對照組相比，

實驗組住院時間明顯縮短(WMD=-3.78，95%CI為-5.74～-1.81，P=0.000 2)，研究間異質性檢驗顯示差異有統計學意義(I2=96%，P<0.000 01)。3項研究〔17，20，21〕報道了感染率，共納入565例患者。Meta分析發現，與對照組比較，實驗組明顯降低感染發生率(RR=0.57，95%CI0.42～0.77，P=0.000 3)，且異質性檢驗差異無統計學意義(I2=0%，P=0.50)。2個研究〔17，18〕報道了體重改變，共納入了886例患者。Meta分析發現，與對照組比較，實驗組體重并未改變(RR=0.99，95%CI-0.45～2.44，P=0.18)，且異質性檢驗差異有統計學意義(I2=77%，P=0.04)。見圖2～4。

圖1 基于營養風險篩查的營養支持對患者的影響Meta分析的文獻納入流程

表1 納入研究的基本特征

圖2 基于營養風險篩查對患者住院時間影響的Meta分析

圖3 基于營養風險篩查對患者住院期間感染率影響的Meta分析

圖4 基于營養風險篩查對患者住院期間體重改變影響的Meta分析

3 討 論

研究表明，營養不良在住院患者中普遍存在，會顯著增加患者的死亡率，延遲患者功能恢復〔22〕。本研究通過綜合分析結果顯示基于營養風險篩查的營養支持可以縮短患者的住院時間，降低感染發生率，從而達到減少患者住院費用和提高患者的生活質量，對提高醫院服務質量起到積極作用。目前，美國腸外腸內營養學會、歐洲臨床營養與代謝學會和中國腸外腸內營養學分會均一致推薦住院患者使用營養風險篩查工具進行營養風險篩查〔23～25〕，對有營養風險的患者制定營養支持計劃，以改善其臨床結局。但是，目前營養風險篩查在國內并沒有得到充分應用，許多情況下的營養支持并不是基于營養風險篩查的基礎上進行，勢必會造成營養不良的發生率更高，導致患者住院時間延長、感染率增加等問題。因此及時對患者進行營養風險篩查，降低患者發生營養不良的風險，及時制定個體化的營養支持策略，對患者預后尤其重要。

有研究表明，由于飲食攝入量的減少帶來的營養風險更易于從營養支持中獲益，因此，如通過營養風險篩查，及早發現這部分因飲食攝入量減少造成營養風險的老年患者，并進行合理規范的營養支持，將明顯地改善老年患者的不利臨床結局〔16〕。醫院需大力倡導開展營養風險篩查，能否有效實施是評價醫院醫療護理質量的重要指標。本Meta分析的局限性包括：納入文獻的指標存在一些差異，僅納入了已發表的病例對照研究和回顧性對照研究，且納入文獻較少，有存在發表偏倚的可能。且有些研究樣本量較小，僅分析了基于營養風險篩查的營養支持對住院時間的影響，未對住院費用、感染發生率等指標進行分析，不能綜合評價基于營養風險篩查的營養支持的臨床效果。建議未來國內能廣泛開展臨床隨機對照試驗，為基于營養風險篩查的營養支持提供可靠證據。