新型低溫熱塑石膏改良潘塞緹(Ponseti)療法治療先天性馬蹄內翻足畸形的對比研究

吳顯培，唐建東，胡魏

桂林市人民醫院，廣西桂林 541002

先天性馬蹄內翻足是一種常見病的先天性畸形，發病率高達1‰～3‰。因為同時存在足內翻、踝跖屈、前足內收及脛骨內旋4種復雜畸形，致臨床治療困難。傳統采用足后內側軟組織廣泛松解術矯治，手術易破壞足部關節穩定結構如關節囊及韌帶等，骨關節覆蓋困難，遠期廣泛瘢痕攣縮，骨關節發育遲滯，患足短小、僵硬、疼痛。也有人采用Ilizarov外固定支架治療先天馬蹄內翻足，易損傷骨骺，易出現針道感染，不適合用于3個月內的嬰幼兒。

潘塞緹(Ponseti)采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經驗，形成了一套系統的矯治理論和完整的矯治方法，并開始在世界各國推廣[1]。該療法治療過程中患者痛苦小，更加人性化，花費小。是先天性馬蹄內翻足患兒的福音。

管型石膏矯治術是潘塞緹(Ponseti)療法的核心，這是一項對技術要求極高的治療手段。采用管型石膏固定非常困難：稍為松馳即失去矯治作用，石膏反復脫落；過緊則易發生血管壓迫，甚至出現肢端缺血壞死。塑形中如果出現石膏局部凹陷，極可能造成皮膚壓迫性潰瘍。嬰幼兒患者不斷蹬腿掙扎，不能配合治療，增加了打石膏的困難。并且要求反復更換管型石膏，一般更換4～5次，最多者達30多次。固定好后石膏管型內嬰幼兒嬌嫩的皮膚易出現濕疹、過敏，石膏固化后需防水，同時給嬰幼兒的大小便護理帶來極大困難。

該次改進潘塞緹(Ponseti)療法，選取2010年1月—2017年3月收治的先天性馬蹄內翻足畸形患兒52例（78足），其中采用28例（39足）采用一種新型低溫熱塑石膏進行治療，另外24例（39足）采用傳統潘塞緹(Ponseti)療法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的先天性馬蹄內翻足畸形患兒52例（78 足），男 16 例，女 36 例，年齡 2 d～18 月，平均年齡42 d。左足11例，右足15例，雙足26例。根據Dimegllio 分級[2]，GradeⅡ30 足，GradeⅢ34 足，GradeⅣ14足。治療前Dimegllio評分為（16.87±3.53）分；Pirani評分[3]為（4.68±1.42）分。 研究經醫院倫理委員會討論批準，所以患者進入臨床研究前均告知其監護人并征得其同意。隨機將患者分為傳統潘塞緹(Ponseti)療法[傳統組，24 例（39）足，男 7 例，女 17 例，年齡2 d～18個月，平均年齡44 d。左足3例，右足6例，雙足15例]和新型低溫熱塑石膏改進潘塞緹(Ponseti)療法[改進組，28例（39足），男9例，女19例，年齡 2 d 16個月，平均年齡38 d。左足8例，右足9例，雙足11例）]，兩組樣本的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患兒的治療均以潘塞緹療法為基礎，患兒開始治療年齡越小越好，最小者為出生后2 d。使用低溫熱塑石膏夾板。維持足在旋后外展跖屈位。每5～7 d更換一次石膏，遵循潘塞緹(Ponseti)療法原理，矯正采用四步法：第一步糾正足弓高弓，這是馬蹄足的典型畸形，是因為后足內翻，導致第一跖骨過度屈曲，相對于后足而言前足外翻的結果。通常大多數醫生誤以為矯正馬蹄足必須將前足外翻。這樣做造成前足進一步旋后，而后足旋前，骰骨阻擋，畸形無法矯正，甚至因為強行“矯治”導致醫源性“搖椅足”畸形產生。正確的方法是將第一跖骨內翻，使其與后足排列關系相對應而可以進一步復位。第二步是將前足外展同時糾正跟骨內翻。因為足的各關節之間是聯動關系，內翻和內收要同步矯正。第三步糾正跟骨跖屈即馬蹄畸形，主要通過背屈踝關節矯正。多數病例經過石膏矯形即可矯正馬蹄足畸形，少數病例需要做微創經皮跟腱切斷術再糾正跖屈。第四步是矯正后的保持，傳統組、改進組分別采用傳統硫酸鈣石膏、新型低溫熱塑石膏進行固定。治療結束后均以Dennis-Brown支具維持。

1.3 療效評定

每次治療前后按pirani評分法進行評估，以決定是否需要行經皮跟腱切斷術。治療前及治療結束時評價患足Dimegllio分級變化，并進行Dimeglio系統評分及pirani評分，觀察并記錄石膏松動次數、皮膚壓瘡、皮膚濕疹等發生情況。

1.4 統計方法

以SPSS 18.0統計學軟件比較傳統組和改進組的Dimeglio系統評分及pirani評分變化情況，其中計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手法及石膏固定時間平均為11周。傳統組平均使用石膏（6.3±1.2）次；改進組平均使用石膏（6.8±1.4）次。61足獲得滿意矯正，其中傳統組31足；改進組30足。表現為外觀畸形消失，關節功能良好，X線表現正常。已行走的足發育良好，步態正常。17足獲得基本矯正，其中傳統組8足；改進組9足。傳統組2足、改進組1足殘留馬蹄畸形，跖屈20°以上，再次行經皮跟腱延長術后完全矯正，可背屈20°；傳統組5足、改進組3足殘留輕度內翻畸形，行走時愈加明顯，診斷為動態內翻畸形，予行脛前肌腱轉位術及補充石膏固定術后完全矯正。Dimegllio分級見表1。

表1 治療前后Dimegllio分級變化

組間比較：治療前差異無統計學意義（χ2=0.482，P＞0.05）；治療后差異無統計學意義（χ2=0.145，P＞0.05）。

術后Dimegllio評分及Pirani評分見表2。傳統組和改進組的Dimegllio評分和Pirani評分與治療前相比較，差異有統計學意義（P＜0.01），說明兩種治療措施均有療效。治療后的Dimegllio評分和Pirani評分變化比較，差異統計學意義 (t=0.914 7，0.327 3，P＞0.05)，說明兩種治療措施效果相當。治療過程中出現石膏松動情況，傳統組和改進組各3次，及時來院復診后調整石膏固定，未造成不良后果。皮膚壓瘡傳統組1例，改進組2例，通過調整石膏固定避免壓瘡處受壓即可愈合，皮膚濕疹搔癢傳統組5例，改進組2例，也通過調整石膏固定增加局部通風透氣，應用尤卓爾軟膏、金霉素等外敷治療后愈合。

表2 治療前后Dimegllio評分和Pirani評分變化[（±s），分]

表2 治療前后Dimegllio評分和Pirani評分變化[（±s），分]

組別指標治療前治療后t值 P值傳統組改進組D i m e g l l i o評分P i r a n i評分D i m e g l l i o評分P i r a n i評分1 7.0 5±4.2 2 4.8 2±1.7 8 1 6.6 2±3.5 1 4.5 8±1.3 6 3.6 1±1.4 2 1.0 4±0.7 1 2.4 7±0.3 5 0.8 8±0.6 3 1 8.8 5 0 7 1 2.3 1 8 1 2 5.0 5 1 5 1 5.4 1 6 3<0.0 1<0.0 1<0.0 1<0.0 1

3 討論

3.1 潘塞緹(Ponseti)療法

先天性馬蹄內翻足是一種常見病的先天性畸形，發病率高達1‰～3‰。先天性馬蹄內翻足同時存在足內翻、踝跖屈、前足內收及脛骨內旋4種畸形，畸形復雜難治。

矯形外科醫師們一度廣泛開展了以足后內側軟組織廣泛松解術矯治為代表的手術治療，如Turco術式和McKay術式等[4]，但因骨關節缺少軟組織覆蓋、廣泛瘢痕攣縮、骨關節發育遲滯等問題，療效差[5]。

研究表明，先天性馬蹄內翻足最先表現的是纖維結締組織的異常，在疾病的早期，只需針對纖維結締組織異常進行矯正治療[6]。

解剖學及組織學研究表明，嬰幼兒的關節囊及韌帶具有特有的波紋狀彈力纖維結構，這種彈力纖維在受到牽張力時其波紋狀彎曲被拉直而變長，但數天后隨著彈性纖維的生長，在新的長度下波紋狀彎曲結構再度出現，從而可被進一步拉長。基于此原理，潘塞緹(Ponseti)采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經驗，形成了一套系統的矯治理論和完整的矯治方法，并開始在世界各國推廣。大量成功的矯治病例表明：以石膏逐漸矯治為精髓的潘塞緹(Ponseti)療法切實有效，治療過程中患者痛苦小，更加人性化，花費小。它的出現是先天性馬蹄內翻足患兒的福音。

3.2 低溫熱塑石膏

傳統石膏笨重且無彈性，當患兒哭鬧不配合時，會反復蹬踢，石膏的踝部及足跟部砸在床面上，常被砸碎失效。低溫熱塑夾板是可代替石膏繃帶的新型骨折固定材料，該材料具有低溫熱塑形狀記憶功能，還可以對傳統石膏繃帶無法固定的部位進行固定，有高達50%的網眼，透氣性強，克服了因石膏不透氣導致皮膚紅腫、搔癢等缺陷。固定時強度高于石膏繃帶數倍，并具有極高的韌性，不會斷裂，從而避免了石膏碎裂失效并發癥。

標準的潘塞緹(Ponseti)療法，傳統石膏應該每周更換1次，治療時間長。拆舊石膏和打新石膏需要花費醫生大量的時間和精力。有學者嘗試“快速矯形石膏”治療，能減少傳統潘塞緹療法的并發癥，但其治療的核心石膏技術并未改變，提高有限[7]。

低溫熱塑夾板在65～68℃時即可完全軟化，可隨意成型，并可適當拉伸做成任何形狀，極易操作。并且可以反復加熱塑型，重復使用以降低耗材成本。在使用中將管型石膏改為熱塑夾板前后托再以小 “石膏條”粘合連接前后托加固，使其一體化。下一次矯形時可以重復塑型使用：折開連接前后托的小“石膏條”，取下前后托，把毛巾卷放入前后托內，毛巾卷比患兒肢體略大，對合前后托并維持好位置，以電吹風的熱風對準石膏夾板踝部吹熱，使局部石膏變軟，此時扭動熱塑夾板足部部分，使其旋后、外展、背屈，達到此次矯形所需的程度，再改用冷風吹石膏以降溫定型，將已改變形狀的石膏夾板前后托重新套回患兒下肢，重新以小“石膏條”粘合連接前后托加固，這樣石膏夾板可以反復多次使用，直到矯形治療結束。這種新的石膏固定方法極大節省了醫生的治療時間和精力，并且極大地減少了石膏耗材的消耗，節省了患者的治療費用成本。

傳統潘塞緹療法石膏既長又大而且較厚，笨重又不防水，容易受患兒大小便侵蝕污染，使傳統石膏變軟，失去固定作用[8]。且造成皮膚壓瘡、濕疹搔癢等并發癥。而低溫熱塑石膏本質為高分子材料，厚度僅為1.6～3.2 mm，重量僅為普通石膏的1/8左右，極為輕便，不怕水浸，甚至可接受水療，避免了水漬變軟失效之虞，且方便水洗保潔。

目前有關采用新型低溫熱塑石膏治療先天性馬蹄內翻足的研究鮮有報道。

該研究的目的在于通過比較采用新型低溫熱塑石膏治療先天性馬蹄內翻足療效及并發癥發生率是否優于采用傳統潘塞緹(Ponseti)療法。評價指標既包括Dimegllio分級定性分析，又包括Dimegllio評分和Pirani評分定量分析，其中Pirani評分比較簡單易行，是潘塞緹療法必用的評價指標，尤其在治療中用于確實是否需要行經皮跟腱切斷術時[9]。其缺點是對馬蹄內翻足的評估太簡單粗放，不能靈敏地反映在出馬蹄內翻足治療過程中的細小變化。Dimegllio評分則相反，但較為煩瑣。研究中既采用了Pirani評分指標，又采用了Dimegllio評分指標，而且相互印證，極大提高了結果的可信度。胡志勇等[10]做過采用高分子低溫熱塑夾板治療早期先天性馬蹄內翻足的嘗試，取得了良好的效果[1]。其病例資料顯示44例中42例為6個月以內，為早期輕型病例。且排除僵硬型畸形患兒，按Garceau改良評定標準，優良率為95.71%。該研究中按Dimegllio分級，I級和II級分別與Garceau改良評定標準中的優、良級相當，治療后Dimegllio分級I級和II級占比為78.21%，考慮該研究中年齡6個月以上者較多（傳統組5例10足，改進組7例12足），而且有8例16足為僵硬型，治療難度較胡志勇報道者要大，這可能是該研究Dimegllio分級I級和II級占比較低的原因。

Dimegllio分級、Dimegllio評分和Pirani評分均顯示，兩組治療后馬蹄內翻足均得到了顯著的改善（P＜0.01），采用3種評價系統所得結果顯示高度一致性，說明無論采用傳統潘塞緹療法，還是采用新型低溫熱塑石膏的潘塞緹療法都是有效的。而Dimegllio分級的組間比較差異無統計學意義（治療前F=0.482，P＞0.05）；治療后F=0.145，P＞0.05），顯示出兩種治療方法療效相當。治療后的Dimegllio評分和Pirani評分變化比較差異無統計學意義 (t=0.914 7，0.327 3，P＞0.05)，也說明兩種治療措施效果相當，采用新型低溫熱塑石膏的統潘塞緹療法效果不低于采用傳統潘塞緹療法。

兩組治療過程中都出現了石膏松動、皮膚壓瘡和濕疹搔癢等不良反應，因為新型低溫熱塑石膏法是探索性應用，不良反應的發生率會相應較高。在該研究中兩者不良反應的發生率相當，原因應當是利益于新型低溫熱塑石膏的上述應用優勢。隨著其熟練應用，不良反應的發生率還有可能降低。

3.3 使用低溫熱塑夾板的治療細節

由于低溫熱塑夾板強度大，加上低溫熱塑石膏具體形狀記憶功能，如果做成管型石膏，一旦石膏形狀貼合不好，就可能造成皮膚壓瘡。該次應用早期即出現了2例皮膚壓瘡。

后來經過調整固定方案，采用前后托，并于踝關節處修剪變窄以減少石膏折皺，再以小石膏條粘合連接前后托加固，這樣改進后可以隨時拆開石膏進行形狀調整，可以進行襯墊加減處理，改進處理后再無皮膚壓瘡出現。

低溫熱塑夾板要加熱到60℃以上方可軟化塑形，使用前一般先置于加熱水槽內使其軟化，取出后要迅速敷貼到肢體部位進行塑形。這種治療在成人易于配合，應用方便；但應用于不能配合治療的嬰幼兒則是極為困難的，甚至失敗。這時往往需要給患兒進行灌腸鎮靜處理。該次在使用中對該方法進行了改進，首先在給初診患兒打石膏時先以木制的下肢模型為支撐進行取模，打好石膏前后托，再在石膏前后托內夾進毛巾卷，以電吹風的熱風對準需要矯形的位置吹軟同時行矯形，最后將冷卻成型的前后托夾板應用到患兒下肢，適當加內襯墊并以小塊低溫熱塑夾板材質石膏條粘合前后托夾板起矯形固定作用，這就避免了患兒嬌嫩皮膚燙傷，克服了操作難題。