牽引床輔助下微創治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折

王小超，王強，沈影超，繆逸鳴，陳俊

(1.南京中醫藥大學，江蘇 蘇州 215000，2.常熟市中醫院骨科，江蘇 常熟 215500)

脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折，大約占全身骨折的1.66%[1]。低能量的暴力和高能量暴力均可造成脛骨平臺骨折，臨床上可通過暴力大小將骨折進一步區分。高能量暴力造成的脛骨平臺骨折，患者的受傷原因多為發生交通事故或者遭遇高處墜落傷等。損傷時所受的能量越大骨折越嚴重，同時也對軟組織造成較重的損傷。高能量損傷的脛骨平臺骨折經常存在關節面的破壞，甚至造成脛骨干骺端的損傷[2]。傳統切開復位法骨折復位時比較困難，手術操作時間長，常常造成進一步的軟組織損傷，并且術后感染及膝關節僵硬等并發癥發生率高。隨著醫學技術的進步，現代醫學理念對于骨折復位的要求也越來越高，手術切口小、操作時間短、軟組織損傷小并且并發癥發生率低成為了骨科醫師不斷追求的目標。間接牽引治療脛骨平臺方法最早由Duwelius等[3]報道，其單純應用牽引技術治療脛骨平臺骨折，達到了滿意的治療效果。國內張英澤教授[4]首先提出一種順應肢體機械軸線及軟組織運行軌跡的順勢復位理論，并自主研發了張氏牽引復位器治療脛骨平臺骨折，治療優勢明顯。本項研究采用間接復位原理，同時應用較為常見且操作簡單的骨科牽引床作為復位工具，現已取得較好臨床效果，但其仍存在一些不足之處。首先對于患者的納入標準較多，如需排除前后交叉韌帶損傷、或者內外側副韌帶損傷的患者[5]；其次對于存在后柱損傷的脛骨平臺患者觀察不清，治療后不能達到較好的臨床療效。本項研究通過收集本院2016年11月至2017年11月期間住院的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者32例，對比分析牽引床輔助下微創治療脛骨平臺骨折的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析南京中醫藥大學附屬常熟市中醫院骨傷科自2016年11月至2017年11月收治的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者32例，按手術方式分為觀察組和對照組。觀察組16例，男11例，女5例；年齡25～66歲，平均40.6歲。其中左側7例，右側9例；高處墜落傷5例，交通事故傷9例，其他2例；Schatzker Ⅴ型10例，Schatzker Ⅵ型6例。手術方法采用牽引床牽引復位后再使用內外側鎖定鋼板內固定。對照組16例，男10例，女6例；年齡20～68歲，平均41.4歲。其中左側5例，右側11例；高處墜落傷5例，交通事故傷10例，其他1例；Schatzker Ⅴ型9例，Schatzker Ⅵ型7例。手術方法采用直接切開復位鎖定鋼板內固定。兩組患者術前一般資料分析差異無統計學意義(P>0.05)。病例納入標準：a)門急診收治的患者；b)由外傷所致的創傷性骨折，而非病理性骨折；c)骨折類型屬于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型的脛骨平臺骨折。d)患者智力正常，并同意接受本項研究。排除標準：a)嚴重骨質疏松的患者；b)存在心肺功能差、嚴重血管病等疾病；c)存在有動脈損傷或者重要神經損傷，如腓總神經損傷；d)伴有前后交叉韌帶或者內外側副韌帶損傷的患者；e)年齡<18歲或者依從性差者；f)損傷嚴重度評分(ISS>16分的多發傷)；g)開放性骨折；h)骨折時間>4周的陳舊性骨折；i)患肢存在先天畸形。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后拍攝患膝正側位X線片以及膝關節CT平掃+三維重建用于確定Schatzker分型，同時測量脛骨平臺后傾角(posterior tibial slope angle，pTSA)、脛骨平臺內翻角(medial tibial plateau angle，mTPA)的角度大小，根據其度數確定受傷時患膝所處的位置(伸直、屈曲還是過伸)以及暴力的作用方向(內翻還是外翻)；確定張力側與壓力側，予壓力側行支撐鋼板固定。根據X線及CT結果來確定是否進一步檢查膝關節MRI，了解軟組織損傷情況。對于年齡大于50歲的女性患者及年齡大于55歲男性患者，入院常規行骨密度測量，確定是否抗骨質疏松治療。予患肢行跟骨牽引，牽引重量3～4 kg持續牽引，將患肢放于布朗架上高于心臟水平，持續監測患肢趾脈氧。患側膝關節涂抹歐萊(復方七葉皂苷鈉凝膠)1～2 mm厚度，1日3次。口服中藥煎劑自擬消腫方，具體成分有：炒桃仁、紅花、生大黃(后下)各10 g，土鱉蟲、燙水蛭、姜厚樸、青皮、陳皮、生甘草各6 g，澤蘭、澤瀉、紅藤、金銀花、半邊蓮、酒黃芩各12 g，牡丹皮、丹參、重樓各20 g，水煎服，每次180 mL，早晚各一次，連服5 d。最佳手術時機：從患者骨折到手術，擇期時間為5～9 d，平均6.3 d。患膝局部皮膚要無發亮感，或者出現皮膚褶皺，同時不能有血性水皰。

1.2.2 手術技術 對照組采用直接切開復位鎖定鋼板內固定術。切口選擇為常規前外側及前內側切口，切開后暴露骨折斷端，在直視下復位骨折斷端，如關節面有塌陷，行“開窗法”頂棒撬撥復位并植骨；打入克氏針臨時固定后，再與鎖定鋼板部分螺釘內固定，C型臂透視見骨折復位滿意，拔出克氏針，打入剩余螺釘，再次透視滿意后，予以沖洗縫合切口。

觀察組采用牽引床輔助下微創內固定術。麻醉方式選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后予患肢大腿上1/3安放止血帶，止血帶壓力設置為45 kPa。常規消毒鋪單后，先后于患肢股骨髁上及脛骨遠端置入1枚3.5 mm斯氏針，分別將2枚斯氏針的兩端折彎，捆綁不銹鋼鋼絲，股骨髁側斯氏針用鋼絲連接后固定于床頭架上，脛骨遠端斯氏針用鋼絲連接后固定于骨科牽引床上。檢查各部分是否正確安裝，確認安裝無誤后，屈膝關節20°，調整牽引方向與下肢力線軸一致，然后開始操作牽引床牽引復位。通過C型臂X線機透視，直觀了解復位情況，進而調整牽引力度。牽引床牽引力線遵循下肢力線方向，牽引力量大，可有效糾正嵌插、短縮移位，并且不直接作用于損傷的軟組織，同時借助膝關節周圍軟組織的橫向擠壓，達到復位側方移位骨折塊的目的，糾正膝關節脫位。C型臂X線機透視見牽引復位滿意后，選擇前外側和前內側入路切開皮膚，進而暴露骨折斷端，在直視下進一步復位骨折斷端，再使用克氏針及復位鉗臨時固定骨折塊。若患者膝關節存在關節面塌陷，則用“開窗法”頂棒撬撥復位塌陷的關節面，并植入人工骨。選用適當長度的鎖定鋼板，先予壓力側采用微創經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)植入鎖定鋼板固定，固定完畢后再確定張力側骨塊復位良好、關節面無臺階，接著予張力側采用MIPPO植入鎖定鋼板。螺釘擰入完畢后，使用C型臂透視，見膝關節正側位均透視滿意，骨折斷端對位、對線良好，關節面無塌陷，內固定放置位置合理。然后咬斷鋼絲、拔出斯氏針，撤去骨科牽引床，反復沖洗切口后逐層縫合，縫合完畢后放置皮片引流，無菌紗布包扎固定。

1.2.3 術后處理及療效評定 術后予患肢支具外固定，并且將患肢抬高促進消腫。術后予一代頭孢靜滴48 h預防感染，常規予消腫、止痛等治療。分別統計兩組的手術時間、術中出血量及切口長度3項數據。術后遵循早活動，晚負重原則。手術后24 h開始進行患肢股四頭肌收縮鍛煉，術后第3天起進行膝關節被動活動，要求術后4周膝關節屈曲程度能達90°，術后12周根據影像學證實骨折愈合后可進行負重活動。定期隨訪患者恢復情況，手術后每滿1個月要求患者復診一次，并拍攝膝關節正側位X線片，根據每次膝關節X線片評估斷端愈合情況。同時記錄術后皮膚感染、膝關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥的發生情況。末次隨訪進行美國西部Ontario與McMaster大學骨關節炎指數(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)評分和美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)評分。

2 結 果

2.1 術中觀察指標對比 兩組患者術中數據對比顯示，觀察組的術中情況(包括手術時間、術中出血及切口長度)均優于對照組，兩組間差異均具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者術中情況對比±s)

2.2 術后情況對比 對照組出現皮膚感染3例、膝關節僵硬1例、創傷性關節炎1例，術后并發癥發生率為33.33%；觀察組僅發生1例創傷性關節炎，無皮膚感染和膝關節僵硬發生，術后并發癥發生率僅為6.67%。觀察組和對照組的術后并發癥情況比較，觀察組明顯優于對照組，兩組數據相比差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 膝關節評分情況 兩組患者在最后一次隨訪時進行WOMAC評分和HSS評分，結果對照組WOMAC評分為(58.51±3.28)分；HSS膝關節評分：優3例，良8例，中4例，優良率為73.3%。觀察組WOMAC評分為(23.20±7.33)分；HSS膝關節評分：優6例，良8例，中1例，優良率為93.3%。兩組患者的膝關節評分對比，觀察組具有明顯優勢，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.4 典型病例 55歲女性患者，車禍致右膝腫痛伴活動受限2 h入院，入院時患者右下肢皮膚感覺及末梢血運良好，足趾活動可，診斷為右脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅴ型)，入院后予跟骨牽引、消腫、止痛等對癥治療。入院后第6天行右脛骨平臺骨折切開復位內固定術。術后1周患者右下肢疼痛不明顯，右膝活動度達65°。手術復位治療情況影像學資料見圖1～3。

3 討 論

脛骨平臺骨折Schatzker分型法是Schatzker等[6]在1979年提出，將脛骨平臺骨折分為六種類型。Schatzker Ⅴ型為累及雙側平臺的骨折，Schatzker Ⅵ型為脛骨平臺伴干骺端骨折。Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折損傷嚴重，被認為是復雜的脛骨平臺骨折。復雜的脛骨平臺骨折采用傳統的切開復位法治療時，術中切口較大，軟組織損傷重，術后感染、膝關節僵硬等并發癥發生率較高[7]。隨著微創理念的深入人心，尋求一種與傳統切開復位法不同的微創治療手段成為骨科醫師研究的方向。在這種環境下牽引微創手術法由此產生。這種操作方法是一種順應下肢力線，采用骨骼牽引的間接復位方式，避免了傳統直接切開復位[8]，最大限度減輕了軟組織的損傷[9]。骨科牽引床相對普及，相比于傳統的人工牽引，牽引床持續牽引力強并且容易調節牽引力度，可以輕松復位骨塊，能夠極大地保護軟組織，降低對軟組織的損害。而且操作簡單方便，不需要過多的醫務人員，其可大大降低手術操作時間[10]。根據術前患膝正側位片以及膝關節CT平掃+三維重建，對于骨塊的移位方向和關節面的塌陷情況有了初步了解，在術中操作時便可以有計劃的復位塌陷的關節面，并且應用C型臂X線機術中多次透視觀察關節面的復位情況，恢復一個平整的關節面。

圖1 術前CT冠狀位及矢狀位示右脛骨平臺骨折，內外側平臺均骨折

圖2 術中牽引后右膝關節正側位X線片見骨塊位置較前明顯好轉

圖3 術后膝關節正側位X線片示鋼板位置可，斷端復位良好

本組手術強調以牽引床牽引間接復位骨折，是利用骨折塊周圍的深筋膜的軟組織夾板作用，讓骨折塊自然回歸原來的位置，達到復位的效果。避免了為尋求復位而擴大切口的損傷，從而達到了微創的效果。手術中只需要切開插入鋼板和擰入螺釘的長度，而且不會因為牽引床的持續牽引影響“窗口”的顯露。

鎖定鋼板是一種新型自帶螺紋孔的內固定材料，鎖定鋼板螺釘放置正確后能夠擁有類似內支架的作用，可以牢固的撐起塌陷的關節面，同時保持斷端的整體穩定，且螺釘固定堅固，不易退釘，具有較好的固定效果[11]。鎖定鋼板可以通過加壓固定，構成一種框架結構，該結構能夠形成一種應力刺激，對骨折斷端間造成持續的刺激，促進原始骨痂的形成，進一步加快骨折的愈合，鎖定鋼板螺釘固定牢靠，避免了退釘而造成的骨折斷端的移位，有利于骨折愈合。鎖定鋼板的放置對于軟組織的剝離要求不高，同時就降低了骨膜的剝離，充分的保護了骨膜間的血運[12]。譚海濤等[13]研究認為，鎖定鋼板比支持鋼板治療脛骨平臺骨折更具有優勢。MIPPO技術具有創傷小的特點，研究表示脛骨平臺的骨折通過鎖定鋼板聯合MIPPO技術可以達到較好的治療效果[14]。

脛骨平臺骨折的分類方法多種多樣，臨床常見的分類方法有Hohl-moore分型、AO分型、Schatzker分型，三柱分型以及四柱分型等多種分類方法。三柱分類法是羅從風教授[15]在2009年提出的一種新型分類方法，將脛骨平臺骨折分為內、外、后三柱。四柱分型則是毛玉江[16]在三柱分型的基礎上將后側柱再細分為后內側柱和后外側柱。每一種分類方法均有其優勢和不足之處。本項研究采用的Schatzker分型是臨床中應用最廣泛的一種分類方法，但其仍存在一定的不足之處。Schatzker分型與三柱分型或者四柱分型相比，對于后柱平臺的骨折描述不清，無法較好的指導后柱骨折的治療。同樣，牽引床輔助下的微創手術方法是基于Schatzker分型，在手術過程中對于后柱骨折觀察不全面，對于存在后柱骨折的脛骨平臺骨折治療時存在劣勢。該手術方法目前尚不完美，但對于特定的患者群體具有非常不錯的治療效果。本次研究中，對照組采用切開復位內固定術，觀察組采用牽引床輔助下微創內固定術。結果顯示，觀察組的術中情況(包括手術時間、術中出血及切口長度)均明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。觀察組的術后并發癥發生率為6.67%，明顯低于對照組33.33%，差異具有統計學意義(P<0.05)。最后一次隨訪時WOMAC評分和HSS評分顯示，觀察組也明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。綜上所述，牽引床輔助下微創治療脛骨平臺骨折的效果確切，可以有效的減少手術時間，降低軟組織損傷，使得術后并發癥大大降低，是治療復雜脛骨平臺骨折有效的治療手段，值得推廣。