髖部骨折對老年患者生存質量影響的研究

李賀丹，陳誼，楊靜華，徐丹，費菡，王茜，劉樹霞

(南方醫科大學南方醫院骨科，廣東 廣州 510515)

髖部骨折是對老年人健康損害嚴重的損傷，具有很高的致殘率和致死率[1]。老年人骨密度下降、礦物質流失，肌肉保護能力下降而易發生骨折[2]。摔傷是老年人最為常見的外傷原因，也是80%髖部骨折發生的原因[3]。研究表明，髖部骨折患者的生存質量顯著降低，主要導致營養不良、功能障礙、甚至殘疾[4]。髖部骨折1年后，約29%的患者認為已恢復健康，而只有9%的患者通過系統康復護理認為完全恢復健康[5]。

髖部骨折對老年患者生存質量的影響可以通過健康量表來進行評估。歐洲五維健康量表(five-dimensional instrument of Euro Qol questionnaire，EQ-5D)是一種多維健康生存質量量表，可用于評價疾病導致健康狀況和生存質量變化，信度和效度好。與簡明健康狀況調查表(SF-36)等量表相比，EQ-5D指數是由更加廣泛的人群統計換算而來，客觀性好。目前尚無采用EQ-5D量表研究老年髖部骨折患者骨折前后的生活質量變化。本研究擬采用EQ-5D量表對老年髖部骨折患者健康狀況進行評估，了解患者骨折前、骨折后1天以及術后1年生存質量的變化情況，為治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月至2015年1月我科手術治療的60歲以上首次發生髖部骨折的患者。術后隨訪1年內存活，能夠完成問卷調查。排除失隨訪、死亡、老年癡呆、精神疾病患者，以及不愿意合作者。骨折類型包括：股骨頸骨折、股骨轉子間骨折。術前合并癥主要包括：糖尿病、冠心病、腦血管疾病、呼吸系統感染、胃腸道疾病等。手術方式包括：關節置換術(包括人工股骨頭置換術及人工全髖關節置換術)，骨折內固定術(切開復位、閉合復位)。

本研究共納入患者82例，其中男性38例，女性44例，年齡60～86歲，平均73.6歲。人工關節置換術39例，骨折內固定術43例。內科合并癥<2種34例，≥2種48例。

1.2 研究方法 記錄符合研究條件的患者的相關資料并對其作EQ-5D評分。相關資料內容包括患者年齡、性別、骨折類型、合并癥以及手術方式。EQ-5D量表健康描述系統包括行動能力、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不適、焦慮/抑郁。每個項目評分包括：1分(沒有困難)，2分(中度困難)，3分(極度困難)。EQ-5D還包括視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(0～100分)，用以表示被調查者當前的健康狀態。評分時間點分別為骨折前、骨折后1天及術后1年?；颊呷朐?d后進行評分，骨折前情況及患者骨折后大于1d入院的，患者回憶后進行評估。目前常用的EQ-5D效用值換算表主要有美國、英國及日本等，我國尚無此類換算表，因此本研究采用日本效用值換算表將EQ-5D評分轉換成EQ-5D指數。

2 結 果

EQ-5D指數：髖部骨折后為(0.14±0.02)，術后1年為(0.54±0.03)，均較骨折前(0.68±0.06)明顯降低(P<0.05)；術后1年EQ-5D指數較骨折后明顯改善(P<0.05)。VAS評分：髖部骨折前(84.15±11.23)分及術后(67.29±9.32)分均顯著高于骨折后(21.38±5.54)分(P<0.05)(見圖1～2)。

髖部骨折前以及骨折術后1年，70歲以下患者生存質量要優于70歲以上患者(P<0.05)。骨折前合并癥明顯降低患者術前及術后的生存質量(P<0.05)。性別和手術方式對術后1年的生存質量無顯著影響(P>0.05，見表1)。

圖1 骨折前、骨折后及術后1年的ED-5Q指數變化 圖2 骨折前、骨折后及術后1年的VAS評分變化

3 討 論

由于老年人口的不斷增加，老年患者髖部骨折的發生率呈明顯上升趨勢。老年人由于骨質疏松及身體活動機能的減退，極易摔倒并發生髖部骨折。隨著生存壽命和期望值的增加，遭受髖部骨折的老年患者生存質量逐漸受到重視，其最終的治療目的是恢復患者功能及提高患者的生存質量。

患者發生髖部骨折后1年內的生存質量明顯降低，甚至在2年內隨訪亦無明顯改變[6]。髖部骨折可顯著降低生存質量的各個方面，尤其是生理功能和社會能力[4]。同時髖部骨折亦可明顯影響老年人的心理狀態。髖部骨折發生后，老年人多數會表現出焦慮、抑郁、沮喪以及失望等負面情緒。而且，經治療后，仍會對再次摔倒骨折產生焦慮及恐懼等心理[7]。本研究發現，髖部骨折后，患者的EQ-5D指數急劇降低，說明髖部骨折對患者短期生存質量產生嚴重影響，而骨折術后1年后，隨著肢體功能恢復及心理負面影響的減輕，EQ-5D指數及VAS評分較骨折后明顯改善，但較骨折前亦有明顯降低，這與患者肢體功能部分喪失及損傷導致心理影響有關。因此老年患者髖部骨折后，積極的外科手術治療雖有一定手術風險，但有利于患者早期功能鍛煉，減少并發癥，在控制手術風險的前提下，手術可顯著提高患者生存質量，是老年患者髖部骨折的首選治療方式。

影響老年患者髖部生存質量的因素眾多，既往的研究亦表明，年齡是影響生存質量的因素之一[8]。蘇云鵬等[9]通過對老年人髖部骨折手術患者進行年齡分組分析后發現，60～74歲組老年人手術耐受力好，圍手術期并發癥少，術后功能康復效果好。本研究發現，70歲以上患者骨折前的生存質量較70歲以下要差，而骨折術后1年的生存質量也顯著低于70歲以下患者。隨著年齡增長，身體器官功能衰退，尤其是神經、肌肉運動系統功能減退明顯，手術耐受力變差，圍手術期并發癥增多，術后功能恢復時間長，功能恢復效果較正常明顯下降。因此，年齡因素和生存質量明顯相關。本研究發現，術后1年行關節置換術患者的生存質量與行骨折內固定術患者差異無統計學意義。而駱洪濤等[10]研究認為術后6個月隨訪，骨折內固定患者生存質量較關節置換者差。張松等[11]通過比較股骨轉子間骨折術后Harris評分后發現，半年內半髖關節置換評分高于髓內釘內固定，而到9～12個月時基本接近。內固定術后患者1年隨訪，骨折已基本愈合，關節鍛煉及恢復時間較長，肢體功能改善明顯，同時，不存在髖關節脫位風險，關節功能活動無明顯缺陷，因此與關節置換術相比，生存質量無明顯差異。

Bilgili等[12]認為老年人患有慢性病會導致生存質量降低，并隨著患病種類的增加而逐漸降低。老年患者既往合并癥多，手術風險加大，容易發生嚴重手術并發癥，影響手術效果[13]。因而會妨礙患者功能康復，導致患者生存質量下降。本研究中術前有2種以上并發癥的老年患者術前與術后生存質量均要低于合并癥較少者，這與既往的研究結果一致。Najati等[14]報道了男性患者的生存質量較女性更高。而本研究發現，男性患者術后的生存質量較女性稍高，但無顯著性差異，性別因素對術后生存質量無顯著影響。

表1 老年髖部骨折患者EQ-5D指數變化±s)

EQ-5D是一種具有普適性的健康量表，其使用范圍廣泛，簡便易行，可信度高。在不同地區，EQ-5D的信度和效度的報道范圍為0.77～0.88[15]，而量表中各個項目的重復測量Cohen系數為0.61～1.00[16]，表明此量表的測量結果可靠、精確和穩定。我國尚無專用的EQ-5D效用值換算表，日本與我國同處于東亞地區，人種特征和對健康偏好相近，因此本研究采用日本的EQ-5D效用值換算表來將評分轉成EQ-5D指數，生存質量擬合度更高[17]。

通過采用EQ-5D對髖部骨折老年患者的生存質量影響進行評估，不僅提示應該在術前進行細致的合并癥治療，并進行個體化手術方案，更重要的是應積極預防髖部骨折的發生，提高老年患者的生存質量。