局麻下頸后路鑰匙孔手術治療神經根型頸椎病

常成兵，甄瑞鑫，暴海洋，苗偉，高正添，員文靜，陳賓*

(1.承德醫學院附屬醫院脊柱外二科，河北 承德 067000；2.吉林大學基礎醫學院，吉林 長春 130000)

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)約占頸椎病的60%～70%，是骨科的常見病[1]。文獻報道CSR的發病率是0.179%[2]，其致病原因多為頸椎脊髓神經根受到軟性或者硬性壓迫[3-4]。90%患者經正規保守治療可獲得滿意效果，僅少部分經正規保守治療無效或者效果欠佳時需手術治療。近幾年，經皮內鏡下椎間盤髓核摘除術因其創傷小、最大限度地保留了頸椎的正常運動功能、術后恢復快等優點逐漸受到醫生和患者的關注，其手術入路包括前路和后路(鑰匙孔)兩種方式。前路手術因套筒需要經過椎間盤，術后易造成節段椎間盤的退變加速，Lee等[5]和Yang等[6]對前路內鏡患者隨訪后發現手術前后椎間盤下降高度具有統計學意義；而后路因其對椎間盤影響較小逐漸被重視。本次研究對2015年7月至2017年7月入院的46名診斷明確的神經根型頸椎病患者采用局麻下頸后路鑰匙孔手術進行治療，取得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年7月經我科室診治的46例神經根型頸椎病患者為臨床研究病例，其中男20例，女26例；年齡30～81歲，平均53.4歲。46例患者均為單節段神經根型頸椎病，手術節段分別為C4～54例，C5～628例，C6～712例，C7T12例。患者納入標準：a)單側根性癥狀(上肢疼痛、麻木、肌力下降等)；b)經正規系統保守治療6周及以上癥狀無緩解者；c)CT、MRI等影像學檢查與臨床癥狀體征相符。排除標準：頸椎過伸過屈位X線片示頸椎不穩。

1.2 術前準備 給予患者頸后路常規備皮，無需禁食水。因手術為局部浸潤麻醉，患者意識清醒，術中可與術者交流配合，極大地提高了手術的安全性[7]，并且避免了全身麻醉的并發癥[8]。但易造成患者緊張，所以術前給予患者心理疏導及鎮靜劑(哌替啶50 mg+異丙嗪25 mg)，確保手術順利完成。

1.3 手術方法 患者進入手術室后俯臥于手術床上，頸部輕度前屈，保持放松。透視相應病變椎間隙并標記，碘伏消毒皮膚3次，鋪無菌手術巾。于病變階段水平距正中線旁開約1.5 cm，C型臂透視下1%利多卡因逐層浸潤，用量約10 mL；當穿刺針至頸小關節背側，無突破感，且透視證明穿刺針未進入椎管后注射麻藥，用量2～3 mL，避免發生全脊髓麻醉。尖刀切開皮膚長約0.8 cm，置入定位針，C型臂透視，頸椎正位片上定位針位于病變節段關節突，側位片上位于病變節段椎板間隙。然后沿定位針逐級擴張軟組織，并置入工作套筒，再次C型臂透視工作套筒位置良好，確保手術節段正確(見圖1～2)。定位完成后接入脊柱內鏡，在生理鹽水灌洗的情況下，鏡下使用雙極射頻刀頭顯露手術節段椎小關節及椎板，顯露完畢后鏡下可觀察到頸椎上位椎體呈“S”形的椎板下緣明顯高于下位椎體椎板上緣，呈疊瓦狀，且兩者之間的空隙由內向外逐漸變小，然后在關節突關節匯合成一點，此標志稱為“V點”，再次透視確認手術節段無誤。鏡下使用動力磨鉆磨除部分椎小關節內側緣及椎板外側緣，并去除椎板下黃韌帶，開窗直徑大小約7 mm，呈“鑰匙孔”樣，暴露椎管外緣及椎間孔處神經根管。根據前方壓迫適當擴大椎板或者椎小關節的磨除范圍，充分顯露神經根。在患者充分交流和配合下，輕微牽拉神經根，于神經根腋部(見圖3)及肩部(見圖4)探查并解除神經根前方一切致壓物。最后根據患者主訴及鏡下神經根減壓情況，探查無殘留后結束手術。手術切口內放置引流并縫合1針。術后常規應用抗生素預防感染，甘露醇和激素視患者術后炎癥反應情況應用?；颊叩?天可在頸托保護下下床活動，術后復查頸椎核磁或三維CT了解減壓情況。

1.4 觀察指標及評價方法 記錄患者手術時間、術中出血量及住院時間。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)記錄患者術前術后頸肩部及上肢疼痛程度；日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分對手術療效進行評價；末次隨訪采用改良MacNab標準評價手術療效。比較術前及術后頸椎曲度及手術椎間隙高度的變化，并進行統計學分析。

圖1 C型臂透視側位片示工作套管位置良好，尖端位于C5～6椎板間隙 圖2 C型臂透視正位片示工作套管位置良好，尖端位于C5～6關節突關節

圖3 術中顯露C6神經根腋部(黃色箭頭所指)壓迫解除后可見神經形態、血運恢復正常 圖4 術中顯露C6神經根肩部(黃色箭頭所指)壓迫解除后可見神經形態、血運恢復正常

2 結 果

46例患者均順利完成手術并獲得隨訪，手術時間66～125 min，平均(82.4±8.5)min；術中出血量5～20 mL，平均(8.6±1.1)mL；術后住院時間2～7 d，平均(3.5±0.4)d。隨訪記錄的VAS評分表和JOA評分表見表1。術后與術前差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪改良MacNab標準評價臨床療效優28例，良16例，可2例。頸椎生理曲度由術前的(5.54±1.25)°變為術后1年的(9.69±1.08)°，差異有統計學意義(P<0.05)；頸椎椎間隙高度由術前的(4.54±0.21)mm變為(4.31±0.20)mm，差異無統計學意義(P>0.05)。術后無傷口感染及其他并發癥。

表1 術前、術后的VAS和JOA評分比較±s，分)

典型病例為一52歲女性患者，頸部疼痛伴右上肢疼痛麻木4個月，加重6 d。查體：C5～6椎體棘突間壓痛。壓頸試驗陽性，旋頸試驗陽性，臂叢牽拉試驗陽性，雙側霍夫曼征陰性。雙上肢屈伸活動可，雙手并、分指活動受限。肱二頭肌肌力(L5、L4)，握力(L5、L4)。右上肢上臂外側皮膚痛溫覺及針刺覺減弱。結合影像學診斷：頸椎病(神經根型)。擇期給予局麻下頸后路鑰匙孔手術，術中神經根減壓充分，術后癥狀較術前大部分緩解。手術前后影像學資料見圖5～7。

3 討 論

3.1 頸后路鑰匙孔手術治療CSR的安全性 神經根型頸椎病是頸椎病中診斷明確的常見病?；颊叨嘤蓄i肩痛及上肢的放射痛，麻木或者無力。多數神經根型頸椎病患者經過規范的保守治療可取得滿意效果，但是也有一些患者因為癥狀較重，對日常生活影響較大，不得不接受手術治療。手術治療可分為前路手術和后路手術。前路手術包括傳統減壓融合術和經皮內鏡下椎間盤摘除術。傳統減壓融合術暴露充分，術野清晰，直接減壓，療效確切，一直以來備受推崇。但是傳統手術亦存在一定的風險及相關并發癥，頸前方入路容易損傷毗鄰的器官及神經，運動節段丟失后的臨近節段退變。而經皮內鏡下頸椎前路椎間盤摘除術因為工作套筒經過椎間盤，故不可避免的會對椎間盤和上下軟骨終板造成一定損傷，使得椎間盤高度下降[5-6]。頸后路鑰匙孔手術通過逐層擴張頸后的軟組織，鈍性分離肌肉組織建立工作通道，有效的避開了重要的器官和神經。后期通過磨除部分上下椎板以及部分椎小關節，形成類似于“鑰匙孔”狀的小孔，進行突出間盤的摘除和神經根的減壓。因為后方椎板相對平坦，且套管較“鑰匙孔”直徑大，所以套管不會進入椎管內損傷神經。

圖5 術前矢狀位核磁示C5～6間盤向后脫出，硬膜囊受壓 圖6 術前軸位核磁示間盤向右脫出，椎管變窄，C6神經根受壓

圖7 術后核磁示脫出間盤被摘除，相應硬膜囊及神經恢復正常形態

頸后路微創手術大部分采取的是全身麻醉。此種麻醉的優勢在于患者依從性較好，同時也減輕了患者的手術焦慮情緒。但全麻對患者身體素質要求較高，且術后并發癥較多，手術風險較大[8]。頸后路鑰匙孔手術采用的局部浸潤麻醉可使患者保持清醒狀態，隨時向術者反應神經根被牽拉或者觸碰時的感覺，便于術者確保操作對神經根無損傷，從而增加手術的安全性[9]。同時術者可根據患者的反饋，了解神經根的減壓情況，從而提高手術的效果。本研究46例患者均在局麻下完成手術，術前心理疏導及鎮靜藥物的應用使得術中無不適，獲得了較好體驗，且無神經損傷，大大提高了手術的安全性。但是術者應熟練掌握頸椎解剖，局部浸潤麻醉時謹慎操作，禁止麻醉藥進入椎管，避免全脊髓麻醉。

3.2 頸后路鑰匙孔手術治療CSR的有效性 神經根型頸椎病的致壓物一般為突出的間盤，增生的鉤椎關節或者增厚的韌帶，所以在磨除了部分椎小關節和椎板后，通過摘除神經根周圍致壓物，可以達到神經根松解，緩解癥狀的效果。甚至有的患者可通過單純的椎間孔成型，間接神經根減壓，也可以達到滿意的術后效果[10]。本研究中的患者術后VAS評分由術前的(7.78±0.27)分降為(1.96±0.23)分，術后1年為(0.52±0.14)分，差異有統計學意義(P<0.05)；JOA評分由術前的(10.52±0.23)分升至(14.13±0.15)分，術后1年為(15.96±0.15)分，差異有統計學意義(P<0.05)；改良Macnab評分優28例，良16例，可2例，優良率達到95.7%；取得了滿意的臨床療效。

3.3 頸后路鑰匙孔手術的展望 近幾年，頸后路鑰匙孔手術治療神經根型頸椎病逐漸成熟，而脊髓型頸椎病和中央型間盤突出的頸椎病對于此術式來說還是禁區。但是隨著手術器械的改良以及手術技術的提高，脊髓型頸椎病和中央型間盤突出的頸椎病也會成為相對適應證的。我科曾為一位81歲老年患者行頸后路鑰匙孔改良術式，此患者診斷為脊髓型頸椎病，但是因為高齡，患有多種內科疾病，全身麻醉風險較高，所以患者及家屬要求微創治療。經過充分了解患者病情及科室人員研究后，為患者制定了手術計劃。一期手術行局麻下頸后路鑰匙孔C3～5左側半椎板切除術，二期手術行局麻下頸后路鑰匙孔C3～4右側椎板開窗、神經根松解減壓術，三期手術行局麻下頸后路鑰匙孔C4～5右側椎板開窗、神經根松解減壓術。術后患者雙上肢及雙下肢感覺松快，疼痛麻木減輕，療效滿意。所以某些特殊的脊髓型頸椎病患者也能用頸后路鑰匙孔手術取得滿意效果。

綜上所述，我科室采用局麻下頸后路鑰匙孔手術治療神經根型頸椎病安全、有效，同時具有對肌肉損傷小、保留頸椎最大活動度、術后恢復快等優點。未來隨著醫療器械的改良及手術技術的提高，手術適應證會進一步擴寬。但是由于本研究病例數較少，遠期療效須進一步隨訪觀察。