后外側入路T型微型鎖定鋼板固定治療后踝骨折

焦健，郝躍峰，司衛兵

(江蘇省蘇州市市立醫院北區，江蘇 蘇州 215000)

在下脛腓關節的解剖關系中，后踝是其中的重要組成部分[1]。如果在下脛腓關節側面觀察，后踝在脛骨遠端的位置比前踝要低，從而使脛骨遠端關節面在側面觀察時，解剖關系表現為輕度向前傾，臨床上稱為脛骨遠端前傾角，從而使得距骨同脛骨遠端成為類似杵臼的解剖關系[2]。在運動時，形成了這種輕度前傾的解剖關系，確保了下肢運動時，距骨能有效支撐踝關節。另外，后踝參與構成下脛腓后側聯合的解剖，確保下脛腓關節的穩定[3]。下脛腓后韌帶和下脛腓橫韌帶構成下脛腓后復合體，下脛腓后韌帶頂點在腓骨切跡后緣，往下止于脛骨遠端踝窩，其分布為三角形。其遠端為下脛腓橫韌帶，下脛腓橫韌帶起點于外踝窩，止點在腓骨切跡后下角，分布呈水平。在解剖關系上，通過形成這樣的韌帶聯合體，將腓骨遠端和脛骨遠端緊密連接，成為一個整體。在病例統計可見，后踝骨折[4]大部分的創傷機制為暴力外傷，往往伴發于踝關節骨折[5-6]、Pilon骨折[7-8]及脛骨中下段螺旋形骨折[9-11]。垂直暴力、旋轉暴力均可導致后踝骨折。

所以目前在臨床上，治療后踝骨折需要選擇合適的手術人路，才能在手術時獲得充分的手術視野，盡量完全暴露后踝骨折塊，留出充分的手術操作空間，充分保護軟組織，盡量避免對周圍組織的損傷破壞。除此，一部分后踝骨折創傷機制由相當大的旋轉暴力所致，會出現下脛腓聯合韌帶損傷、斷裂，造成踝關節穩定性的嚴重破壞，從而可能會引起術后踝關節功能恢復較差。由于骨折后，后踝骨折塊累及脛距關節面對踝關節的影響較大，有必要選擇適當的內固定方式進行解剖復位，達到較好的固定強度、效果。此外，如何使患者術后盡早進行功能鍛煉及負重，也是臨床上作出選擇的重要依據。我科2014年9月到2016年9月應用踝部后外側入路[1]配合T型微型鎖定鋼板固定治療后踝骨折14例，治療效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇標準：a)后踝骨折的診斷明確；b)后踝骨折塊超過脛骨遠端關節面的10%，或者后踝骨折塊移位>1 mm；c)后踝骨折塊偏向于后外側。排除標準：a)開放性骨折，同時有嚴重的血管、神經、肌腱、軟組織損傷；b)后踝骨折塊嚴重粉碎；c)后踝骨折塊不超過脛骨遠端關節面的10%；d)凝血功能不佳；e)其他情況無法進行手術的情況。

共納入后踝骨折患者14例，其中女6例，男8例；年齡21～59歲，平均(43.1±3.0)歲；右側8例，左側6例；運動損傷1例，砸傷1例，摔傷5例，交通傷7例。所有患者常規拍攝踝關節正側位X線片、踝穴位X線片及踝關節CT平掃重建。根據Lange-Hansen分型標準，PE Ⅳ度4例，SE Ⅳ度10例。受傷至手術時間5～10 d。患者以及家屬均在手術前詳細告知手術治療的目的及可能存在的相關風險，簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 常規采用腰硬聯合麻醉，取患側臥位，從腓骨后外側緣和跟腱前緣之間做8～15 cm縱向弧形切口。切口開始于腓骨后外緣尖，逐層切開皮膚皮下組織，暴露時需特別注意保護腓腸神經、小隱靜脈。先沿腓骨長短肌前緣肌間隙，暴露顯現復位固定外踝，然后暴露腓骨長短肌后向前牽開，深層為足足母長屈肌腱，經足足母長屈肌腱前外側筋膜分離，顯露后踝骨折塊，直視下復位，克氏針由后向前臨時固定，X線透視確保關節面平整后，以T型微型鎖定鋼板，遠端鎖定螺釘，近端加壓螺釘固定骨折塊。創面清洗，逐層縫合，創口內放置負壓引流。患者改取仰臥位，顯露固定內踝。術后不負重4周。從手術后4周起，在我科康復師指導下，扶拐逐步進行負重功能鍛煉。術后8～10周后根據骨折愈合情況，逐步脫拐開始全負重功能鍛煉。

1.3 評價指標 按照美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分。該評分標準包括了疼痛、功能、對線三個方面。根據踝關節功能恢復主觀評分表(60分)，客觀檢查評分表(40分)綜合評價。滿分為100分，<60分為差，60～75分為一般，75～85分為良，≥85分為優。

2 結 果

14例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～12個月，平均7.3個月。術后復查X線片顯示14例患者均達骨性愈合，愈合時間3～7個月，平均4.7個月。無一例出現骨不連、骨塊吸收、神經血管損傷等并發癥。按照AOFAS踝-后足功能評分，優7例，良5例，一般2例，優良率85.7%，術后2例患者出現切口愈合延遲，加強換藥后切口愈合。末次隨訪時2例行走時出現踝關節疼痛，加強康復鍛煉及消炎鎮痛藥物治療后緩解。

典型病例為一40歲男性患者，高處不慎摔下致左踝關節腫脹疼痛活動受限3 h入院。入院后結合患者致傷機制、X 線片及三維CT檢查診斷為左后踝骨折，在全麻下行后外側入路手術微型鋼板固定術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 后踝骨折的手術適應證 對于后踝骨折是否需要內固定，應明確手術適應證。經典手術適應證包括：a)側位X線片上，后踝骨折塊累及脛距關節面25%～33%；b)后踝骨折塊移位>1～2 mm[12]。Parpachristou等通過統計發現，踝關節內主要應力集中應該在其中間的兩個1/4的關節面內，而后側1/4的關節面幾乎沒有負荷，所以總結認為骨折后骨塊累及關節面在25%以上的，應進行后踝骨折內固定。

圖1 術前X線片示后踝骨折塊超過了脛骨遠端關節面的10%

圖3 術后復查X線片示骨折復位滿意

Langenhuijsen等認為骨塊累及關節面≥10%時，如果內外踝骨折切開固定后脛骨遠端關節面還有關節面不平整，應該對后踝骨折進行內固定。一般來說，后踝手術固定的絕對手術適應證，仍然以經典指南為藍本，即后踝骨折塊≥脛骨遠端關節面的25%，或者后踝骨折塊移位仍>1～2 mm。相對指征為踝骨折塊≥脛骨遠端關節面的10%。

3.2 后外側入路手術切開復位的要點 對于選擇后外側入路，一般來說適用于偏向于后外側的骨折。對于偏向于后內側的骨折，在跟腱和腓骨長短肌之間進行暴露、顯現、固定均較為困難，這些病例可以選擇行后內側入路。該入路能直接顯露脛腓骨遠端的后方結構，在視野下順利進行后踝骨折的復位內固定，并且可以使后踝骨折塊的內固定鋼板螺釘得到比較良好的軟組織覆蓋。

3.3 T型微型鎖定鋼板固定的注意點 對于垂直暴力所致的骨折、后踝骨折塊較大的損傷以及伴有關節面粉碎的小骨折塊，適合于微型鋼板固定。而對于骨折塊較小、旋轉暴力所導致的骨折，可以使用空心螺釘固定。本組14例患者均使用1塊T型微型鎖定鋼板修復骨折塊，因為鋼板較之螺釘提供了更大的接觸面積，T型鋼板遠端2枚螺釘固定，同近端固定螺釘形成三角形固定結構，提供了更強大的穩定作用[13]，支撐效果也更好。尤其是對于中老年患者，往往伴有骨密度低下或骨質疏松，單純用螺釘穩定骨折塊，術后需要長時間石膏固定，影響早期功能鍛煉。用T型微型鎖定鋼板可以避免上述情況。微型鎖定鋼板的長度取決于骨折塊的大小，通常遠端2枚鎖定螺釘、近端2枚加壓螺釘固定。而且對于后踝骨折患者，T型微型鎖定鋼板較為薄微，能有效保護軟組織，減少不必要的張力，保護血運。

筆者認為，踝部骨折術后早期的功能鍛煉對踝關節功能恢復十分重要[14-15]，所以本組患者均在手術后4周起，在我科康復師指導下扶拐逐步進行負重功能鍛煉。術后8～10周，根據骨折愈合情況逐步脫拐開始全負重功能鍛煉。根據統計結果顯示，隨訪時患者均無明顯骨折移位及內固定失效的情況發生。

綜上所述，踝關節后外側入路可以充分暴露脛腓骨后方結構，包括腓骨尖、下脛腓后韌帶及后踝骨折塊，可以在直視下修復損傷的結構、整復骨折塊、固定后踝骨折塊。手術操作較為簡單，軟組織損傷、分離破壞較小，降低切口相關并發癥的發生率，而且可同時對外踝骨折進行復位固定，縮短手術時間。此外，T型微型鎖定鋼板固定后踝較大的骨折塊，可塑性強、軟組織包裹充分、骨折支撐強度高、較為經濟，治療效果也令人滿意，是治療后踝骨折的一個較為理想的選擇。臨床治療中，具體選用何種入路，選用何種內固定材料，應根據骨折具體情況決定。