超聲輔助下環甲膜穿刺在鼾癥患者清醒氣管插管中的應用

趙倩， 方兆晶， 王曉亮， 鮑紅光

(南京市第一醫院麻醉科， 江蘇 南京 210006)

鼾癥患者由于其特殊的病理生理特點，多有肥胖、頸短、舌大、咽腔狹小的問題[1-2]，大多存在困難氣道[3]。在鼾癥患者行擇期全麻手術時，通常需要行清醒氣管插管[4-6]。而清醒插管過程中，常采用環甲膜穿刺行氣管表面麻醉。以往研究表明，傳統的解剖定位法行環甲膜穿刺有一定的失敗率[7]，且由于鼾癥患者特殊的生理解剖，解剖定位更加困難。近年來，超聲技術在麻醉科的應用越來越廣泛，其定位準確，操作成功率高，并發癥發生率低[8]。已證實超聲定位和引導下環甲膜穿刺的成功率更高[9-10]，但不同方法行環甲膜穿刺的麻醉效果尚不清楚，本研究擬探討超聲輔助下環甲膜穿刺在清醒經鼻氣管插管中應用的優勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年11月間于南京市第一醫院耳鼻喉科擇期行全麻手術的鼾癥患者60例，均為男性，年齡18～65歲，ASAⅠ或Ⅱ級。排除有經鼻插管禁忌證的患者，包括鼻腔畸形阻塞、凝血功能異常、合并顱底骨折等。采用隨機數字表法將患者均分為3組(n=20)，分別采用體表解剖法行環甲膜穿刺(對照組)、超聲定位法行環甲膜穿刺(定位組)、超聲引導法行環甲膜穿刺(引導組)。

對照組年齡(40.5±6.9)歲，體重指數(30.2±2.3)kg·m-2，ASA分級Ⅰ級4例；定位組年齡(43.8±8.2)歲，體重指數(29.4±3.5)kg·m-2，ASA分級Ⅰ級5例；引導組年齡(39.8±2.3)歲，體重指數(29.0±1.9)kg·m-2，ASA分級Ⅰ級5例。3組患者年齡、體重指數及ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

由一名能夠熟練操作纖支鏡經鼻插管的麻醉醫師實施氣管插管，另一名麻醉醫師負責用藥管理；一名麻醉護士負責記錄研究數據及術后隨訪。所有患者術前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，入手術室后靜注舒芬太尼0.1 μg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg，使用1%麻黃堿加1%丁卡因噴霧對鼻咽黏膜行表面麻醉。

通過纖支鏡鏡檢選擇較為通暢的一側鼻腔，利用涂抹利多卡因凝膠的鼻咽通氣管(6.5#-7.5#)擴張鼻孔，對照組應用傳統的體表解剖法行環甲膜穿刺，注入2%利多卡因3 mL行氣管表面麻醉。定位組先行超聲定位，將探頭長軸平行放置于甲狀軟骨表面，甲狀軟骨呈現山峰樣結構(圖1)，將探頭向尾端移動，在甲狀軟骨與環狀軟骨之間可見高回聲影為環甲膜(圖2)。定位后移走超聲探頭，穿刺針穿過環甲膜注入2%利多卡因3 mL。引導組在超聲引導下使用平面內技術完成環甲膜穿刺(圖3)，注入2%利多卡因3 mL，穿刺成功后囑患者咳嗽。3 min后選擇7.0#氣管導管，用纖支鏡行經鼻氣管插管。插管過程中若平均動脈壓(MAP)<基礎值-20%，予升壓藥提高血壓；MAP>基礎值+20%，予舒芬太尼0.1 μg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg靜注加深麻醉。若心率<50次/min，予阿托品0.5 mg靜注。若SpO2<90%，予患者鼻導管吸氧，仍未改善予面罩給氧。

圖1 甲狀軟骨橫斷面聲像圖

圖2 環甲膜橫斷面聲像圖

1.3 觀察指標

記錄插管時間(從環甲膜穿刺開始到確認插管成功)。記錄入室后(T0)、插管前(T1)、氣管導管進入聲門即刻(T2)、插管后5 min(T3)的MAP、心率和Ramsay鎮靜評分(Ramsay sedation score，RSS；1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，嗜睡，對呼喚反應敏捷；5分，睡眠，對呼喚反應遲鈍；6分，深睡，對呼喚無反應)。記錄患者T2時刻的舒適度評分[11]：1分，無反應；2分，輕度痛苦表情；3分，中度痛苦表情；4分，口頭抗議；5分，頭或手的反抗動作。記錄插管后導管的耐受性評分[12]：1分，合作；2分，不安，輕度抵抗；3分，嚴重抵抗，需立即全麻。記錄并發癥的發生例數以及第2天隨訪患者的滿意度評分(1分，非常好；2分，好；3分，還可以；4分，差)。

圖3 環甲膜穿刺聲像圖

1.4 統計分析

2 結果

2.1 3組患者插管時間的比較

對照組、定位組、引導組3組插管時間分別為(6.1±0.2)min、(4.4±0.1)min，(6.5±0.3)min，差異有統計學意義(F=54.992，P<0.05)；定位組氣管插管時間明顯短于對照組和引導組(t分別為25.073和30.973，P<0.05)。

2.2 插管過程中生命體征和RSS的比較

T0和T1時刻，3組患者MAP、心率和RSS差異無統計學意義(P均>0.05)。T2時刻，與對照相比，定位組和引導組MAP、心率明顯降低(MAP：t=12.062，13.037；心率：t=9.100，7.546，P均<0.05)且RSS明顯升高(t=12.671，13.012，P<0.05)；T3時刻，與對照組相比，定位組和引導組MAP、心率明顯降低(MAP：t=5.361，6.278；心率：t=5.556，3.704，P均<0.05)，且RSS明顯升高(t=5.663，4.719，P<0.05)。見表1。

組別MAP(mmHg)T0T1T2T3對照組80.4±4.572.8±4.089.3±3.384.4±2.9定位組81.6±3.073.4±2.675.7±3.1a77.8±2.3a引導組80.1±2.972.6±3.274.6±2.6a77.6±3.4aF值0.8460.239105.46626.924P值0.4340.7880.0010.002組別心率(次/min)T0 T1T2T3對照組78.4±3.571.1±3.785.3±3.781.4±2.9定位組77.5±4.070.8±3.270.2±2.4a74.3±3.5a引導組76.8±2.470.6±1.672.6±3.1a76.6±2.7aF值0.6790.75047.39116.008P值0.5110.4200.0010.003組別RSS(分)T0 T1T2T3對照組1.8±0.33.3±0.21.1±0.21.7±0.2定位組1.7±0.23.1±0.32.4±0.2a2.3±0.1a引導組1.7±0.33.2±0.22.5±0.4a2.2±0.3aF值0.8182.75739.47523.194P值0.6640.2520.0010.001

a：P<0.05，與對照組比較

2.3 3組患者舒適度評分、耐受評分和滿意度評分的比較

與對照組比較，定位組、引導組患者插管的舒適度評分明顯降低(P<0.05)，氣管導管的耐受評分明顯降低(P<0.05)，對插管的滿意度評分明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者舒適度、耐受和滿意度評分比較 分,

a：P<0.05，與對照組比較

2.4 3組患者并發癥的比較

與對照組相比，定位組和引導組患者嗆咳、體動和咽痛的發生率明顯降低(P均<0.05)。見表3。

表3 3組患者并發癥發生情況的比較 n=20，例(%)

a：P<0.05，與對照組比較；均Fisher精確檢驗

3 討論

清醒氣管插管在鼾癥患者的氣道管理中是非常重要的措施[5-6]，以往的研究已證實超聲引導下環甲膜穿刺成功率高，而超聲定位法只作為解剖定位法失敗的補救措施，并沒有單獨比較不同的環甲膜穿刺方法對清醒插管效果的影響[13]。本研究結果顯示,定位組的插管時間更短，對照組是由于鼾癥患者頸部短粗，脂肪組織堆積，加大了解剖定位的難度，導致操作時間延長，引導組使用的平面內穿刺技術要求更高，較單純的超聲定位耗時較長。由于沒有具體評估鼾癥患者本身困難氣道的分級，其對插管時間的影響，以及進一步影響血流動力學指標等的相關性還需要以后更深入的研究。

傳統的解剖定位法行環甲膜穿刺有一定的失敗率[7]，超聲定位下環甲膜穿刺的成功率大大提高[9]，且麻醉效果更佳[10]，但觀察指標較單一，本研究增加了插管即刻患者舒適度和導管耐受性的評分研究以及患者對插管過程的滿意度評分回訪，能更加全面地評價環甲膜穿刺的麻醉效果。研究結果顯示，定位組和引導組插管過程中的血壓、心率更加平穩，患者鎮靜程度更高，舒適度和耐受性均更好，滿意度也更高，說明兩組患者插管過程中的應激反應均被很好地抑制，環甲膜穿刺的麻醉效果更好；結合之前的研究，說明超聲輔助下的環甲膜穿刺能夠達到更好的阻滯效果。但本研究中血流動力學的觀察指標比較簡單，今后可以增加血液檢查以更加客觀地研究患者的應激反應。

研究表明，超聲引導下喉上神經阻滯和環甲膜穿刺的并發癥發生率較傳統解剖定位法低[10]，本研究結果顯示定位組和引導組患者嗆咳、體動和咽痛的發生率均明顯降低，進一步說明超聲輔助下環甲膜穿刺的效果確切，避免了反復操作帶來的損傷，減少了并發癥的發生。

綜上所述，超聲應用于清醒經鼻氣管插管時的環甲膜穿刺，定位更準確，患者更加舒適、滿意，且并發癥少，對臨床工作有一定的指導作用。