橡皮鏈法與牽引鉤滑動法關閉拔牙病例治療后期前牙散在間隙的療效觀察*

趙嬋媛，王楊洋，霍峰，王鵬

（承德醫學院附屬醫院 口腔科，河北 承德 067000）

正畸治療中，牙量與骨量不調以及唇部前突的患者常需要通過拔除牙齒和關閉間隙來完成錯牙合畸形的矯治，以改善面部美觀[1-2]。對該減數治療（拔牙）病例，關閉間隙常在排齊整平牙列之后開始進行，包括上下頜前牙的遠中移動以及磨牙和前磨牙的近中移動。傳統的關閉間隙的方法，按照生物力學機制可分為滑動法和關閉曲法[3]。隨著正畸材料發展，橡皮鏈、橡皮圈、彈力線和拉簧等裝置擴大傳統方法的應用模式[4]。在關閉間隙的過程中，特別是拔牙區的間隙已經關閉時，常常會出現前牙區的散在間隙。如何高效關閉前牙間隙是臨床治療中受到密切關注的問題[5]，關閉曲的改進、彈力裝置的綜合應用等方法都曾經被用于增加效率，但臨床效果不顯著[6]。如何在保護支抗的前提下，以持續適合的力值快速而健康地關閉散在間隙并保持是方法成功的關鍵。本研究以該院口腔科收治的錯牙合畸形矯正患者作為研究對象，比較在不銹鋼方絲上使用橡皮鏈法和牽引鉤滑動法，關閉前牙的散在間隙的臨床效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般研究

選取2014年7月-2015年3月該院口腔科就診的安氏I類錯牙合畸形患者80例。其中，男性44例，女性36例；年齡12～27歲，平均（16.8±5.3）歲。其中，成人28例，平均（22.5±3.1）歲；青少年52例，平均（14.3±3.3）歲。所有患者按就診時間編號，隨機抽取編號對應患者平均分為A、B組。A組：使用橡皮鏈法關閉前牙間隙；B組：使用牽引鉤滑動法關閉前牙間隙。納入標準：①安氏Ⅰ類錯牙合畸形；②治療需要雙側拔除第一前磨牙；③已經關閉拔牙間隙，前牙區存在間隙，前牙區總間隙量在2～5 mm；④單個間隙＜3 mm；⑤無咬牙合干擾；⑥前牙軸傾正常[5]。排除標準：①嚴重骨性畸形；②拔牙區間隙未關閉；③前牙區總間隙＜2 mm或＞5 mm；④單個間隙＞3 mm；⑤前牙閉鎖型深覆牙合；⑥夜磨牙習慣[5]。本研究通過醫院醫學研究倫理委員會的批準。患者知情同意并簽署知情同意書。兩組在性別、年齡及病情等方面的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、2。

表1 兩組一般資料比較 （n =40）

表2 兩組年齡構成比例比較 （n =40，例）

1.2 主要材料

鏈狀橡皮圈（短距和中距，美國3M公司），T型金屬牽引鉤（規格：高度5 mm，杭州新亞齒科有限責任公司），測力計（精確度1 g；杭州新亞齒科有限責任公司），游標卡尺（讀數值0.01 mm，示值誤差0.02 mm；上海量具廠），金屬托槽矯治器（GEMINI MBT矯治器，美國3M公司），不銹鋼方絲（美國MASEL公司）及口腔科常規操作耗材[7]。

1.3 方法

1.3.1 矯治方法 為排除矯治器和材料對治療結果評估的干擾，入選病例均采用3M MBT金屬托槽。正畸矯治拔牙病例治療中后期，牙列完成排齊整平，拔牙間隙已關閉，僅剩前牙散在間隙，后牙區無間隙。統一使用同一正畸醫師彎制調整的適合患者牙弓形狀的0.48 mm×0.63 mm不銹鋼方絲作為穩定弓絲關閉間隙時的工作絲。在關閉前牙間隙前，先取石膏記錄模型，因為上頜前牙測量難度較低，準確度較高，本實驗設計僅測量和比較上頜前牙間隙改變的情況，如正畸治療效果及兩種方法間隙關閉的效率。

1.3.2 橡皮鏈法 使用0.12 mm不銹鋼結扎絲連扎雙側尖牙、前磨牙和磨牙，使成為一個整體。使用合適的鏈狀橡皮圈連接前牙區6個牙：橡皮圈疏密型號和長度的選擇根據患者牙齒大小以及間隙寬度，通過測力計測算進行調整，使鏈狀橡皮圈在6個托槽之間形變后力值約為150 g。每4周復診更換橡皮鏈，并取上頜石膏記錄模型。一直持續到間隙完全關閉。

1.3.3 牽引鉤滑動法 將垂直牽引鉤置于尖牙與側切牙之間的弓絲上，使用鏈狀橡皮圈連接同側的垂直牽引鉤和第二磨牙頰面管牽引鉤。通過測力計測算選擇合適長度的鏈狀橡皮圈，使在口內形變后的力值約為150 g。每4周復診更換橡皮鏈，并取上頜石膏記錄模型。一直持續到間隙完全關閉。

1.3.4 測量方法 在每個上頜模型上，每次由同1人以游標卡尺測量前牙區的總間隙量，重復3次取平均值并記錄。用相鄰2次時間模型的間隙量相減可得該患者前牙間隙每月的變化值。

1.3.5 不良反應觀察 觀察兩組正畸治療過程中的不良反應，如后牙出現間隙、支抗丟失、前牙轉矩控制不良、牙齦萎縮、不適感或軟組織輕度浮腫等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，首先對數據進行莫奇來球形度檢測，如數據符合則對其中兩種方法移動速率的對比采用重復測量設計的方差分析，如不符合則在校正后進行檢測；兩組方法不同時間的療效對比及不同年齡段的對比采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 矯治結果

兩組均矯治成功，牙齒排列整齊，咬合良好，前牙覆牙合覆蓋正常。間隙完全關閉，在關閉前牙間隙過程中監控良好，未出現不良反應。

2.2 兩組關閉前牙間隙關閉療效比較

使用橡皮鏈法關閉前牙間隙，完全關閉所用時間平均4個月，滑動法用時稍長。橡皮鏈法關閉間隙的平均速度為1.17 mm/月，牽引鉤滑動法的平均速度為0.90 mm/月。采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組不同時間點前牙間隙關閉療效有差異（F=6.945，P=0.000）；②兩組間前牙間隙關閉療效有差異（F=329.531，P=0.000），橡皮鏈法前牙間隙關閉療效較牽引鉤滑動法快；③兩組前牙間隙關閉療效變化趨勢有差異（F=6.232，P=0.000）。見表 3。

2.3 青少年與成人前牙間隙關閉療效比較

青少年與成人前牙間隙關閉療效比較，差異有統計學意義（t=2.293，P=0.021）；青少年前牙間隙關閉療效均較成年人快（t=2.254，P=0.026）。

表3 兩組關閉前牙間隙的療效比較（n =40，mm，±s）

表3 兩組關閉前牙間隙的療效比較（n =40，mm，±s）

項目 第1個月 第2個月 第3個月 第4個月橡皮鏈法 1.20±0.17 1.16±0.09 1.18±0.19 1.14±0.11牽引鉤滑動法 0.93±0.11 0.88±0.20 0.92±0.09 0.87±0.12

3 討論

傳統的牙齒移動和間隙關閉的方法在不斷改進和革新，經典的關閉間隙的方法是滑動法和關閉曲法。滑動法因其簡單的力學機制、可避免復雜的弓絲彎制以及便于口腔衛生的保持等優勢，成為現在使用較多的間隙關閉方法[7-8]。但是滑動法對于矯治體系中的摩擦力較為敏感，而牙齒移動中，每個牙所受的摩擦力是難以把控；同時，滑動法對一組牙的施力方向的控制不能定向。這就帶來滑動法關閉間隙中的一些弊端（包括難以控制達到整體移動，而摩擦力過大時移動速度偏慢等[9-10]）。

正畸減數治療常常拔除第一前磨牙以獲得空間，用于調整牙量與骨量不調或內收前牙以改善面型。關閉拔牙間隙的步驟常用的有整體內收前牙的一步法和先遠中移動尖牙到位、再內收其他前牙的兩步法[11-12]。兩步法在尖牙移動到位后，前牙區往往出現散在間隙，關閉該間隙耗時不少，使兩步法的用時延長。本實驗結果顯示，橡皮鏈法關閉前牙間隙的速度快于牽引鉤滑動法。其中，青少年的間隙關閉速度快于成年人，這是牙槽骨和牙周改建隨年齡增長而減慢造成[13-14]。

牙齒移動的速度主要取決于移動牙齒的力量是否通過阻抗中心以及是否持續、恒定[15-16]。橡皮鏈法是在較粗的不銹鋼方絲上，對一組牙施以定向的集中力，力學機制與滑動法稍有不同，較滑動法更加直接和定向，這可能是實驗中能較為高效的關閉間隙的原因[17]。更確切的力學機制需要在下一步的實驗中繼續探討。另外，橡皮鏈的使用有力值衰減的問題，為最適合的力值和更換時間以及探索不同品牌的橡皮鏈的彈性特征，許多研究者開展大量實驗，發現環境因素和時間因素都會影響橡皮鏈的力值[18-24]。因此，臨床應用橡皮鏈應該考慮這些因素。

關閉前牙間隙時，需監控轉矩和防止前牙的伸長。許多實驗研究發現，精準的托槽定位，施力方向的控制以及減少摩擦力可以較好的控制間隙關閉中的不良反應。本實驗中發現復診時調整弓絲，適當在前牙區弓絲加正轉矩，可以較好的控制轉矩。

綜上所述，使用橡皮鏈法關閉前牙間隙是一種較為高效的間隙關閉方式，具有良好的臨床推廣價值及應用前景。對該方法的力學機制以及性能細節的掌握需要進一步的探究。