廈門市“高友網、糖友網”患者的“三師共管”模式探討及效果評價

林芬，吳允章，林海南

隨著人口老齡化程度的加劇以及肥胖發生率的增加，高血壓、糖尿病發病率呈逐年上升趨勢［1-3］。高血壓、糖尿病是慢性終身性疾病，若沒有得到及時正確的治療，則會累及心、腦、腎、眼等臟器和器官，引起嚴重的急慢性并發癥，從而進一步危害患者身體健康和生命質量，也加重了患者家庭經濟負擔和社會負擔［4］。為減少高血壓、糖尿病患者并發癥發生率、提高慢性病管理效果，2015年福建省廈門市在推進分級診療的過程中著力打造“三師共管”。即三級醫院的專科醫師、基層醫療衛生機構的全科醫師和健康（慢性病）管理師，以患者為中心，將醫院與基層醫療衛生機構、專科與全科、慢性病的防治及康復緊密結合，充分發揮各自優勢，履行各自職責，將在醫院診療后病情穩定下轉到基層醫療衛生機構的以及在基層醫療衛生機構發現的慢性病（高血壓、糖尿病等）患者，通過家庭醫生簽約服務，納入患者形成網絡，實現在專科醫師的指導下，全科醫師、健康管理師共同為患者進行全方位、多角度、全程的管理和照護［5］。本研究旨在探討廈門市高友網、糖友網患者的“三師共管”模式，并進一步評價其實施效果，為改善“三師共管”對高血壓和糖尿病患者的管理效果提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年7月—2016年7月，選取廈門市思明區嘉蓮街道中符合高友網和糖友網入選標準的患者為研究對象，分別為845例和787例。高友網入選標準：（1）符合2010年《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標準［6］的原發性高血壓病患者；（2）在嘉蓮街道長期居住（時間為1年以上）；（3）自愿加入。糖友網入選標準：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］中2型糖尿病診斷標準的患者（包括糖尿病前期）；（2）在嘉蓮街道長期居住（時間為1年以上）；（3）自愿加入。若患者同時合并高血壓、糖尿病，且達到入選標準的可同時入網。高友網、糖友網排除標準：（1）在轄區居住流動性大，不易定期隨訪者；（2）嚴重活動障礙，定期到社區衛生服務機構隨訪有困難者；（3）依從性差者，如工作特殊、合并腦功能減退或中重度癡呆者；（4）長期口服糖皮質激素者；（5）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）大于參考值的2.5倍，而不能用脂肪肝解釋者；（6）有嚴重腎功能不全者（血肌酐＞200 μmol/L）；（7）中、重度精神分裂癥者；（8）正在參加其他臨床試驗者；（9）經研究醫生認為不宜參加者。

1.2 診斷標準 （1）高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥ 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［6］。（2）糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L［7］。（3）血脂異常：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》血脂異常的診斷標準［8］，總膽固醇（TC）≥6.2 mmol/L，三酰甘油（TG）≥2.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L。（4）尿微量清蛋白以檢測值≤30 mg/L為陰性，＞30 mg/L為陽性［9-10］。

1.3 管理方法 “三師共管”模式［5］見圖1。“三師共管”團隊由1名三級醫院的專科醫師、1名社區衛生服務中心的全科醫師或中醫師、1名健康管理師組成，為自愿簽約入網的高血壓、糖尿病患者提供定制化、連續性診療。專科醫師由醫院高年資主治醫師組成；全科醫師是經培訓后取得全科醫師資格證的基層醫療衛生機構執業醫師；健康管理師是由基層醫療衛生機構選派且有一定慢性病管理知識基礎。其中，專科醫師負責進行診斷、制定個體化治療方案；全科醫師或中醫師負責患者的日常病情管理，監督治療方案的執行情況，當病情變化或反復時及時與專科醫師聯絡、獲得醫療指導［5］；健康管理師由基層醫療衛生機構的護士等經培訓后擔任，配合全科醫師進行慢性病患者日常的隨訪與健康教育，負責安排隨診時間及雙向轉診相關事宜。管理內容包括：（1）高血壓、糖尿病的健康教育：每月為入網高危人群組織1次多人參與的相關主題的健康教育，并發放宣傳冊。（2）隨訪：按照每月1次的隨訪頻次對入網人群進行隨訪并填寫隨訪表，隨訪內容主要包括身高、體質量、腹圍、心率、血壓、血糖水平、血脂水平、運動、吸煙、飲酒、合理用藥等情況；了解病情變化，同時根據患者的上述情況制定合理的用藥方案，指導患者正確使用藥物，保持合理生活方式，對于病情不穩定者轉診至專科醫生處并做相應治療，待病情穩定后再轉診至全科醫師處。以面對面隨訪為主，電話及上門隨訪為補充。（3）自我監測：告知患者通過自我監測了解病情，以便隨時調整治療方案，要求患者至少每1周查1次清晨血壓，糖尿病或糖耐量異常者至少每2周監測1次空腹血糖和/或1次餐后2 h 血糖，每2～3個月查1次糖化血紅蛋白（HbA1c），高脂血癥者每3個月檢查1次血脂，高血壓、糖尿病患者每6 個月檢查1次尿微量清蛋白，每年檢查1次肝腎功能、心電圖等，每年行1次眼底檢查。對研究對象分別進行連續1年的管理。

圖1 廈門市“三師共管”模式Figure 1 Diagram of specialty physician-general practitioner-health manager management developed in Xiamen

1.4 評價指標及方法 高友網和糖友網人群均接受為期1年的管理。“三師共管”對高友網、糖友網人群管理的效果評價指標為管理前和管理1年后患者的BMI、腰圍及收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿微量清蛋白及糖友網患者的HbA1c的達標率與1年前的比較。按照上述診斷標準來確定是否達標（其中HbA1c以＜7%為達標），達標率=達標人數/納入“三師共管”總人數×100%。具體評價指標的檢測和計算方法如下：（1）BMI：BMI（kg/m2）=體質量（kg）/身高2（m2）。（2）腰圍：被檢查者直立，雙臂適當張開下垂，雙腳合并，體質量均勻分擔在雙腳，平緩呼吸，勿收腹部皮膚或屏氣。測量時皮尺刻度下緣距肚臍上緣1 cm處，水平環繞1周。測量時皮尺貼近皮膚，但避免緊壓使皮尺陷入皮膚內，檢查皮尺是否水平。（3）上肢血壓：檢查血壓前0.5 h內，患者應避免進食，不吸煙、不飲酒，排空膀胱（解小便1次）。被測量者取坐位，坐靠背椅，裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。用歐姆龍電子血壓計：相隔1 min重復測量，取2次讀數的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數相差較大，則再次測量，然后取3次讀數的平均值記錄。（4）空腹血糖、血脂：清晨采空腹（禁食12～14 h）靜脈血3～4 ml，如果患者在12 h內曾經進食過，則當天不予抽血檢查，待第2天禁食后再予抽血。離心后取血清立即送至化驗室檢測。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，血糖單位為mmol/L。血脂指標采用全自動生化儀按標準方法進行檢測。（5）尿微量清蛋白：收集晨尿，用快速尿液微量清蛋白測定儀檢測尿微量清蛋白，分析方法為免疫比濁法。（6）HbA1c：使用移液槍采集10 μl全血樣本，加入稀釋管中，充分混勻。以一體化采樣器前段毛細管浸入稀釋后（糖化稀釋管中）標本1～2 mm，將毛細管吸滿，將一體化采集器插入HbA1c試劑的反應杯中，將反應杯垂直放入儀器通道內，采用標準儀器自動檢測。以上各項試驗均在正常室內質量控制下進行。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，呈正態分布的計量資料以（x ±s）表示，比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高友網入選患者基本情況和各指標達標率 高友網入選患者共845例，其中男466例，女379例；年齡30～89歲，平均年齡（63.6±9.3）歲，30～39歲者12例，40～49歲者54例，50～59歲者148例，60～69歲者395例，70～79歲者213例，80歲及以上者23例。

管理前和管理1年后高友網患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、尿微量清蛋白達標率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；管理前和管理1年后高友網患者BMI、腰圍以及LDL-C達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表 1）。

2.2 糖友網入選患者基本情況和各指標達標率 糖友網入選患者共787例，其中男409例，女378例；年齡30～88歲，平均年齡（63.8±9.2）歲，30～39歲者10例，40～49歲者50例，50～59歲者166例，60～69歲者335例，70～79歲者206例，80歲及以上者20例。

管理前和管理1年后糖友網患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿微量清蛋白比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；管理前和管理1年后糖友網患者BMI、腰圍以及HbA1c達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

3.1 “慢病先行、三師共管”十分必要 限于目前醫學水平，高血壓、糖尿病仍然是終身性的疾病，高血壓、糖尿病治療的近期目標是通過控制高血壓、高血糖及相關代謝紊亂來消除原發病癥狀并防止出現急性并發癥；遠期目標是通過良好的控制達到預防或延緩慢性并發癥的發生，提高患者的生活質量和延長壽命。除了藥物治療，慢性病患者的行為和自我管理能力也是控制是否成功的關鍵［11-12］。因此，“慢病先行、三師共管”不是傳統意義上的治療而是為了達到這一目標而建立的較完善的高血壓、糖尿病教育和管理體系。

3.2 “三師共管”可有效改善高血壓、糖尿病患者多項指標超重和肥胖常與血脂異常、高血壓、糖尿病等同時存在［13-14］。本研究結果顯示，管理1年后高友網、糖友網患者BMI、腰圍改變并不明顯。BMI、腰圍的控制需靠平時的健康教育、患者本身的防病意識及生活行為的管理。不良生活方式及不良行為是老年人發生高血壓、糖尿病后病情不斷發展的原因，而本研究中60歲及以上人群占較大比例。因此對于老年患者，可以通過健康教育糾正不良生活習慣，以提高高血壓、糖尿病的控制率。嘉蓮街道社區衛生服務中心一直堅持以多種形式開展健康教育：（1）發放宣傳手冊；（2）電話回訪時對患者不良生活習慣進行更正教育；（3）開展健康教育課堂宣講；（4）門診進行心理疏導；（5）入戶進行一對一的健康教育指導。老年人形成的生活習慣不容易改變，因此健康教育需經歷一個長期、反復、督促的過程，才會見到顯著效果。同時提醒醫務工作者，在預防、控制慢性病中，健康教育是較難的一個環節，患者容易放棄及執行度不高，因此值得重視，在更長的時間內給患者提供更加個體化的健康教育指導。

表1 管理前和管理1年后高友網患者體檢結果及各指標達標率比較Table 1 Physiological and biochemical indicators at baseline and at the end of 1-year intervention and the control rates of these indicators among hypertensive participants

表2 管理前和管理1年后糖友網患者體檢結果及各指標達標率比較Table 2 Physiological and biochemical indicators at baseline and at the end of 1-year intervention and the control rates of these indicators in the diabetic participants

據估算2012年我國15歲以上人口高血壓患病率為24%［15-16］，接受降壓藥物治療的患者中血壓達標率為27.4%［11］。本研究結果顯示，“三師共管”管理1年后，高友網入網患者收縮壓達標率由38.2%提高到52.4%，舒張壓達標率由69.5%提高到82.4%；糖友網入網患者收縮壓達標率由65.0%提高到74.5%，舒張壓達標率由89.0%提高到91.9%，高血壓患病率均低于我國糖尿病人群中高血壓患病率（40%～55%）［17］。應重點關注高血壓患者的血糖水平，高血壓、糖尿病有合并發生的傾向，多項研究表明兩者存在遺傳因素、環境因素、氧化應激、交感神經活化及胰島素抵抗等多方面共同的致病機制［18-20］。有研究表明，中國香港地區高血壓患者中24%合并有糖尿病，20%存在糖耐量減低［18］。本研究結果顯示，管理1年后高友網患者空腹血糖達標率由95.1%降到90.2%，可能與高血壓患者體內存在高胰島素血癥和胰島素抵抗、氧化應激及交感神經活化等有關，胰島素抵抗指機體對一定量的胰島素的生物學反應低于正常水平的現象［21-24］。有研究證明，胰島素抵抗和高血壓具有重要的交互關系，兩者相互作用，共同促進代謝綜合征和心血管疾病的發生發展［25］。管理1年后糖友網患者空腹血糖達標率由35.6%提高到42.9%，HbA1c達標率有所改善，但改善不明顯，由原來的34.7%提高到36.3%。空腹血糖的改善與管理過程中患者每個月取藥時面對面的全科醫護隨訪有關，面對面的隨訪促進了患者對醫生、健康管理師的信任度，使其愿意交流且遵醫率提高，進而提高空腹血糖達標率。

本研究結果顯示，管理1年后高友網、糖友網患者尿微量清蛋白達標率均明顯提高。腎損害是糖尿病、高血壓等疾病較為常見與嚴重的并發癥之一，而血清腎功能檢測出現異常時腎病已持續一定的時間，尿微量清蛋白是高血壓、糖尿病腎臟損害的早期指標［26］，有研究表明尿微量清蛋白反映全身性內皮細胞通透性增強在腎臟的存在，從而成為尿蛋白排泄與心血管病危險相聯系的內在基礎［27］，因此應重視高血壓、糖尿病患者尿微量清蛋白水平。本研究結果還顯示，管理1年后高友網患者TC、TG、HDL-C達標率，糖友網患者TC、TG、LDL-C、HDL-C達標率均明顯提高。高血壓、糖尿病及血脂異常均為動脈粥樣硬化的重要危險因素，危險因素同時存在進一步增加了心腦血管病事件的危險程度。依據中國《成人血脂異常防治指南》規定的標準，在接受藥物治療的患者中，LDL-C總達標率僅為50%，而高危和極高危患者的達標率更低［28］。因此，在高友網患者的日常管理中，應注重向患者強調高LDL-C水平對心腦血管疾病的不利影響，但部分患者重視度較差，存在間斷服藥，或者服藥一段時間后自行停藥的行為，從而使高友網患者中LDL-C水平控制欠佳；而糖友網患者日常血糖的管理中包括了對LDL-C的控制，因此在日常對糖友網患者的血糖管理和健康教育中，患者均能很好地理解高LDL-C水平對血管的不利影響，并能積極通過飲食和藥物控制，因此糖友網患者經管理后LDL-C達標率明顯升高。

3.3 與傳統醫療模式相比，“三師共管”模式的優勢和特點

3.3.1 全程照顧 高血壓、糖尿病是終身性的慢性疾病，患者在上級醫院診斷并制定治療方案，就診或出院后對慢性病的管理不夠重視或缺乏專業指導。需要再次就診時，要面對大醫院看病難、耗時長的問題，與醫生的交流溝通有限，缺乏應有的健康教育。若慢性病患者同時合并多種疾病，則需要在每個專科處重復就診，缺乏連續性及以“人”為中心的診療。而“三師共管”模式中的慢性病全程關照網，實現了上下轉診、急慢分治，專科醫師診斷并制定治療方案后，轉診到全科醫師處，全科醫師作為患者日常接觸最多的醫生，除掌握了患者的所有疾病情況外，也掌握其家庭成員基本健康狀況及患者日常生活、飲食、運動、體檢、精神、心理等與健康有關的情況，與患者成為熟人、朋友式醫患關系，提高患者依從性，負責監督治療方案的執行，復診及根據病情調整用藥，當病情變化時聯系專科醫師，指導診療；健康管理師負責定期的隨訪與健康教育、雙向轉診等，從而形成了以照顧、關懷為主的綜合性的生物-心理-社會醫學模式的診斷程序，連續性的閉環式的以“人”為中心，以家庭為單位的醫治模式。

3.3.2 慢性病的防控 全科醫師作為居民健康的“守門人”，與轄區內的患者接觸最頻繁，熟悉患者的生活環境、健康檔案，易于形成穩固的關系。在基層醫療衛生機構，每個居民均有詳細的健康檔案，當患者就診時，可以隨時調閱患者的健康檔案，并可以借閱患者在其他醫院就診時的資料，包括體檢、用藥、住院等情況，就診資料的信息共享，讓全科醫師可以全面深入地了解病情，給予患者精細化的健康照顧，同時針對不同的病患情況，提供多種形式的健康教育：（1）定期的針對不同患者、不同健康情況進行一對一的健康指導，適合于患者面診于全科醫師時；（2）健康講座、有獎問答形式的健康教育，適合于同一疾病類型的患者的集中教育，同時給予患者提供互相交流的場所；（3）上門隨訪時的健康咨詢及初步的健康評估，適合于不便出門的患者；（4）電話隨訪時的健康監管及健康指導，對慢性病全程關照網的患者，提供每月1次的電話隨訪，監督并提高患者用藥及健康生活方式的依從性及針對患者的健康問題進行健康指導；（5）其他的健康宣傳方式有：彩頁、健康書本的贈送，海報、板報的宣傳，義診，針對單位、學校的健康講座等。以上這些精細化的全程照顧的健康管理方式，讓全科醫師在慢性病的一、二、三級預防中起到了關鍵性作用。國際經驗也表明，以初級衛生保健為主導的國家，其衛生保健成本相對較低、人群健康較好、衛生體系整體績效高［29］。

3.3.3 加強基層醫療建設，合理利用醫療資源 醫院的專科醫師帶教全科醫師可提高基層醫師的技術水平，專科醫師定期到基層醫療衛生機構坐診，加大了對基層醫療衛生機構的支援，從而加強了基層醫療衛生機構服務能力；增加基層醫療衛生機構慢性病、常見病的藥物配置種類，可將高友網、糖友網簽約患者的用藥時間延長至1個月，引導患者慢性病穩定后與基層醫療衛生機構簽約醫師的相對固定的就診服務，引導了患者的就醫習慣，增加了基層醫療衛生機構的服務量，減輕了專科醫院的服務壓力，合理分配并利用醫療資源，從而間接緩解了醫患之間緊張關系。

3.3.4 促進分級診療模式的發展 我國目前存在“看病難、看病貴”，優勢資源集中在大醫院，醫療資源分布不均衡的現象。“三師共管”可促進醫療資源的合理配置，“關口前移，重心下沉”，引導患者首診在基層，推進實行分級診療制度。實行急慢分治、雙向轉診，以患者病情為依據，實現醫療機構的分工合作，建立以患者為中心的醫療機構之間的分工合作機制。為了推行“三師共管”醫療模式，促進慢性病全程關照網的實現，基于以患者為中心、自愿入網原則，同時配套了醫保差異化支付政策，提高基層醫療衛生機構醫保支付比例；用藥方面，自愿簽約入網的患者慢性病用藥時間可適當延長，減少患者出入醫療機構的次數，同時也降低了患者診療費用支出。藥品價格方面，實行零差價政策，減輕患者及醫保負擔。共享就診信息可減少患者保存醫療資料的麻煩，同時減少了醫療資料丟失后影響診療判斷的問題，并且有利于醫師對患者健康狀況的迅速獲取及判斷。最終的效果是理順了醫療次序，緩解了醫患矛盾，使醫療資源效益得到了最大化，值得借鑒。同時如何實現轉上、轉下更便捷的信息化支持，如何在短期內提高全科醫師的數量及服務能力，調配全科醫師的服務積極性，并且讓全科醫師有更好的個人成長機制，這些還需要做出大量的政策支持，也是分級診療成功的關鍵，值得深思。