?？漆t生對家庭醫生制度的認知與轉診行為調查

方帥，黃蛟靈，梁鴻，，趙德余，劉姍姍，何蓉蓉，蘆煒，張宜民*

歷經家庭醫生簽約服務模式創新后，社區衛生和家庭醫生的服務優勢得以顯現，但社區衛生服務主要針對多發病和常見病，家庭醫生難以滿足居民所有的醫療需求［1］。此外，在“高健康需求”與“高服務技術”之間的“兩高”發展錯位格局下，患者難以準確找到與病情相契合的醫療服務技術，反而出現諸多病急亂投醫的現象，需要社區首診制幫助患者精準就醫［2］。因此，為滿足居民享受優質醫療資源的需求，增加簽約服務的吸引力，促進有序就醫習慣的形成，搭建“全科-?？啤鞭D診協作平臺，提供便捷、優質的雙向轉診服務被納入簽約服務內容中。?？漆t生作為分級診療中專科組成部分的主體，承擔著精準救治的職能。其對家庭醫生制度及轉診的認知、接診意愿及行為均影響著以家庭醫生簽約服務為基礎的“全科-專科”轉診協同模式效果的發揮。本研究試圖以?？漆t生的視角，調查上海市某區?？漆t生對家庭醫生制度的認知與轉診行為，旨在分析家庭醫生制度下分級診療平臺和協同轉診機制建設的成效與問題，從而為通過開展家庭醫生制度實現分級診療的功能目標提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究選取上海市某區作為典型樣本地區，以該區某二級甲等醫院全部?？漆t生為調查對象，共計500例。納入標準：均為臨床科室?？漆t生。排除標準：醫技人員、行政管理人員、護士、輔助科室醫生（檢驗科、藥劑科、影像科、超聲科、核醫學科、心電圖科等）。

1.2 調查方法 調查于2016年7—8月進行，調查員由本研究課題組成員擔任。本研究課題組通過查閱績效評價模型和指標體系相關文獻，并經由專家咨詢法自行設計《社區家庭醫生和分級診療制度評估——?？漆t生調查問卷》。問卷的主要內容包括：（1）專科醫生的基本情況，包括性別、年齡、從事臨床工作的時間、受教育程度、職稱、平均月收入；（2）對家庭醫生制度的認知，包括對家庭醫生制度和家庭醫生職能的認知、從事家庭醫生的工作意愿、家庭醫生制度開展的主要障礙以及前景預期；（3）轉診協同服務情況，包括是否接診過轉診患者、接診意愿、轉診平臺建設、轉診機制是否暢通等。本調查采取匿名自填問卷法進行，由課題組調查負責人將問卷定稿發放至醫院對接人，由對接人下發至各個科室負責人，科室負責人下發至科室?？漆t生處。由科室負責人進行回收匯總至醫院負責人處。共發放問卷500份，回收有效問卷386份，問卷的有效回收率為77.2%。

1.3 質量控制 由課題組負責人收回問卷。質控小組制定醫院醫生問卷質量評估細則，制定“優/良/差”測量方法。組織質控員對回收問卷進行問卷質量評定，“差”評問卷被計入廢卷。一期質控對第一批取回樣本問卷進行第一批質量評估，根據質量評估存在問題及時與醫院負責人進行反饋。根據存在問題進行修正后，回收剩余問卷，進行二期質控。質控員進行“優”“良”“差”的評分，“差”評問卷為廢卷。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件，遵循雙重平行錄入原則整理數據。采用Stata 13.0統計軟件進行數據的描述性統計分析。計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 專科醫生的基本情況 接受調查的?？漆t生中，女性占57.1%；年齡為31～40歲者占54.7%；從事臨床工作的時間≤10年者占54.2%；受教育程度為本科者占58.4%；職稱為主治醫師者占45.6%；平均月收入為5 000～7 999元者占32.4%（見表1）。

2.2 ?？漆t生對家庭醫生制度和家庭醫生職能的認知和發展預判 從?？漆t生對家庭醫生制度和家庭醫生職能的認知來看，384例專科醫生中，不了解、一般了解、基本了解、很了解者分別為105例（27.3%）、118例（30.8%）、136例（35.4%）、25例（6.5%）。基本了解和很了解的161例?？漆t生中，認為家庭醫生的職能為解決輕癥，方便患者配藥，開展公共衛生服務，引導患者有序就醫，開展個性化、連續性、綜合性服務，防治一體化者分別為120例（74.5%）、123例（76.4%）、95例（59.0%）、97例（60.2%）、78例（48.4%）、65例（40.4%）。從?？漆t生對家庭醫生制度發展的預判來看，383例?？漆t生中，認為形勢大好、困難重重、難以判斷、持“無所謂”態度者分別為47例（12.3%）、150例（39.2%）、164例（42.8%）、22例（5.7%）。從?？漆t生對家庭醫生制度發展障礙的認知來看，386例?？漆t生中，認為主要原因是激勵不足、患者就醫習慣難以改變、家庭醫生制度服務質量不高、轉診平臺不暢通、家庭醫生數量不足者分別為134例（34.7%）、184例（47.7%）、292例（75.6%）、215例（55.7%）、157例（40.7%）。從?？漆t生對家庭醫生制度目標實現的預期來看，接受調查的?？漆t生中，認為家庭醫生制度可為居民提供個性化、連續性、基礎性服務，對慢性病患者實現規范化管理、實現防治結合，引導患者定點醫療、社區首診、形成有序就醫格局，擔當居民健康“守門人”，有助于合理控制醫療費用的目標肯定可以和或許可以實現者分別為345例（92.0%）、357例（95.2%）、339例（90.4%）、337例（89.8%）、301例（81.8%，見表2）。

另外，從?？漆t生是否排斥家庭醫生制度方面來看，379例專科醫生中，231例（60.9%）認為家庭醫生制度對于自己工作開展有利，因為可以“減少不必要來大醫院治療的患者”；110例（29.0%）表示“說不清楚”；38例（10.0%）認為家庭醫生對自己工作開展不利，因為“會增加很多負擔和要求”。

表1 專科醫生的基本情況（n=386）Table 1 Demographic characteristics of the clinical specialists

表2 ?？漆t生對于家庭醫生制度目標實現的預期〔n（%）〕Table 2 Specialists' perspective on the possibility of achieving the expected goals by the implementation of family doctor system

2.3 ?？漆t生的職業意愿和接診意愿 384例?？漆t生中，非常愿意、可以考慮、無所謂、不愿意從事家庭醫生工作者分別為14例（3.7%）、103例（26.8%）、86例（22.4%）、181例（47.1%，見表3）。對181例專科醫生不愿意從事家庭醫生工作的原因進行調查，認為發展空間有限、薪資待遇較低、社會地位不高的?？漆t生分別為106例（58.6%）、89例（49.2%）、160例（88.4%）。

對從事家庭醫生工作持非常愿意、可以考慮、無所謂態度的193例（缺失10例）?？漆t生中，非常樂意/比較樂意、一般、不太樂意/非常不樂意接收從基層轉診患者的專科醫生分別為105例（54.4%）、81例（42.0%）、7例（3.6%，見表3）。

表3 專科醫生從事家庭醫生工作和接診患者的意愿Table 3 Intention to become a family doctor and to receive the transferred patients

另外，193例專科醫生中，認為家庭醫生轉診很有/較有必要、一般、不太/沒有必要者分別為150例（77.7%）、36例（18.7）、7例（3.6%）。進一步調查原因顯示，認為有必要進行轉診的150例專科醫生中，認為原因為引導患者有序就醫、有效甄別疾病、改善大醫院人滿為患的情況、為患者節約醫療費用者分別為122例（81.3%）、101例（67.3%）、90例（60.0%）、53例（35.3%）。認為一般/不太/沒有必要進行轉診的43例?？漆t生中，認為原因為增加了患者的就醫環節、耽誤患者病情、增加醫院接收環節者分別為28例（65.1%）、22例（51.2%）、19例（44.2%）。

2.4 專科醫生的接診行為 從專科醫生接診轉診患者的實際狀況來看，386例?？漆t生中，經常接診、偶爾接診、記不清楚、從未接診過轉診患者的專科醫生分別為35例（9.1%）、159例（41.2%）、102例（26.4%）、90例（23.3%）。從?？漆t生對轉診和非轉診患者的管理情況來看，192例?？漆t生中，選擇同等對待、根據患者病情決定、優先對待轉診患者的?？漆t生分別為127例（66.2%）、44例（22.9%）、15例（7.8%），另有6例（3.1%）表示“不好說”。從是否會將轉診患者下轉至社區衛生服務中心的情況來看，190例?？漆t生中，115例（60.5%）會將轉診患者下轉接受康復治療或跟蹤隨訪。從轉診渠道來看，195例?？漆t生中，明確接收過經簽約家庭醫生轉診的患者的專科醫生為86例（44.1%）。

另外，從轉診配套機制來看，384例?？漆t生中，認為有、沒有、不清楚所在醫院是否有專門轉診部門及專人負責的?？漆t生分別為92例（24.0%）、44例（11.4%）、248例（64.6%）。386例專科醫生中，認為有、沒有、不清楚是否有信息化轉診平臺的?？漆t生分別為97例（25.1%）、46例（11.9%）、243例（63.0%）。從專科醫生對于轉診機制的評價來看，386例?？漆t生中，認為轉診流程暢通、手續復雜、一般、不清楚的?？漆t生分別為43例（11.1%）、49例（25.4%）、98例（12.7%）、196例（50.8%）。對于醫院如何進一步完善轉診機制，386例?？漆t生中，表示醫院應建立轉診服務部門、明確轉診過程責任、開發轉診信息平臺、預留更多轉診資源者分別為326例（84.5%）、300例（77.7%）、280例（72.5%）、248例（64.2%）。

3 討論

3.1 專科醫生對家庭醫生制度形成一定認知，對轉診服務有清晰的功能定位 本研究結果顯示，對家庭醫生制度和家庭醫生職能基本了解/很了解的?？漆t生占41.9%，認為家庭醫生的職能為開展公共衛生服務，引導患者有序就醫，開展個性化、連續性、綜合性服務，防治一體化者分別占59.0%、60.2%、48.4%、40.4%。這說明?？漆t生對家庭醫生制度和家庭醫生職能有一定認知。認為家庭醫生轉診很有/較有必要者占77.7%，非常樂意/比較樂意接收基層轉診患者的?？漆t生占54.4%，不太樂意/非常不樂意者僅占3.6%。這說明多數專科醫生認為轉診是有必要的，有利于有序就診、分流患者，減輕大醫院負擔，同時對接收基層轉診患者的態度較積極。

3.2 ?？漆t生對轉診之外的制度目標及家庭醫生功能定位的認知分散且模糊 本研究結果顯示，相對于絕大多數?？漆t生對于家庭醫生“解決輕癥”（74.5%）、“方便患者配藥”（76.4%）的功能認知而言，認為其在“個性化、綜合性、連續性服務”“防治一體化”方面有作用的專科醫生不足一半。從?？漆t生對家庭醫生制度目標實現的預期來看，認為家庭醫生制度目標是否可以實現的觀點分布較為一致，各目標認為肯定可以和或許可以實現的?？漆t生均＞80.0%，認為或許可以實現的為60.0%左右。從專科醫生對家庭醫生制度的發展預判來看，認為形勢大好者僅占12.3%，認為困難重重、難以判斷者占82.0%。這表明?？漆t生沒有對其中任何一項政策目標有過多的信心或者信心明顯不足，也沒有對家庭醫生政策目標過多關注與深刻認知，故而對整體發展前景的預判大多保守或模糊。

3.3 “全科-專科”的轉診機制已初步成型，轉診渠道較為暢通 本研究結果顯示，經常接診、偶爾接診轉診患者的專科醫生占50.3%，會將轉診患者下轉至社區衛生服務中心接受康復治療或跟蹤隨訪者占60.5%。這說明雙向轉診的通道已初步建立，主要得益于以下幾大措施：首先，“三級-二級-社區”“社區-三級”“三級全科醫學科室-社區”三類轉診平臺的建立，使得雙向轉診有客觀途徑可循；其次，家庭醫生轉向老年護理、社區康復、臨終關懷的分診服務機制的探索，擴大轉診服務范圍，賦予轉診更深層內涵；此外，區域診斷、檢驗醫療中心等資源共享平臺的搭建實現社區相關醫療項目外包，彌補基層短板，營造資源整合和互助共聯的醫療環境；最后，家庭醫生工作站和APP客戶端的建立，為集“基本醫療、基本公共衛生與區域間醫療協同服務”一體化服務及患者自我管理提供信息化技術支撐。

3.4 “全科-?？啤钡霓D診機制功能尚未完全發揮 本研究結果顯示，明確表示接收過通過簽約家庭醫生轉診患者的?？漆t生不足50.0%。盡管轉診通道已經建立，轉診行為初步實現，但通過簽約家庭醫生轉診沒有成為主流，“急慢分治”的初衷并未實現。首先，家庭醫生是實現分級診療的抓手［3］，能夠幫助篩診、實現分診、防治結合，家庭醫生與一般全科醫生最大的區別在于其診治行為具有針對性、個性化、連續性特點，即為患者提供一對一的健康管理和綜合干預。在分級診療格局下，轉診患者應當是經過簽約的家庭醫生篩選后存在疑難雜癥或者患病嚴重亟須救治的患者，而非自行就醫或通過其他全科醫生轉診的普通患者。但本研究結果顯示，66.2%的?？漆t生對待社區轉來的患者與普通患者一致。此外超過60.0%的專科醫生不清楚專門轉診部門和信息化轉診平臺。上述情況同其他研究得出的“我國目前二、三級醫療機構與社區衛生服務中心雙向轉診、技術指導、業務培訓等上下聯動、資源整合的平臺仍舊薄弱”的結論較一致［4］。

3.5 建議 首先，應明晰家庭醫生、專科醫生在協同轉診機制中的角色定位，深刻理解“全科-?？啤眳f同轉診機制的內涵，才能實現兩者的通力合作。家庭醫生通過一對一簽約提供針對性、連續的防治一體的基礎衛生服務，并幫助缺乏專業知識的患者提升合理選擇醫療機構就醫的行為能力［5］。其與?？漆t生兩者功能互補，而非“低級全科-高級?？啤薄跋罗D上”“上下級”的錯誤層級概念。因此協同平臺的建設不是二、三級醫院對社區簡單的對口支援，而是彌補社區短板、提升服務能級［2］，從而為患者提供除健康維護、健康管理外的更加便捷、優質的雙向轉診服務。通過提高簽約服務的內在價值，建立權益交換通路，來引導就醫下沉和有序就醫。

其次，需進一步落實區域內“3-2-1”“社區—三級醫院”“社區全科-三級全科”等多樣化的分級診療協同平臺建設，為“全科-?？啤鞭D診機制提供條件支持。包括建立對接部門、開通綠色轉診通道、打通信息化平臺、協助全科醫生能力培訓、開展遠程會診等［6］。這將直接助力打通分級診療通路，解決?？漆t生對于轉診不便捷、不到位帶來“增加患者就醫環節”“耽誤患者病情”“增加醫院接收環節”等低效就醫的擔憂。同時加強對專科醫生的宣傳和培訓，提高其對“全科-專科”轉診流程的熟悉度和轉診信息平臺的利用率。

然后，重視二級專科醫院的地位和功能。理論上二級醫院是向多個社區提供綜合醫療衛生服務、承擔一定教學和科研的地區性醫院，在分級診療中承擔著直接指導基層的作用。實踐中，相較于三級醫院，二級醫院資源短缺、人滿為患的問題較為緩和。因而要充分利用二級醫院原有資源，加大人才儲備和設備投入［7］，在社區和三級醫院之間建立醫療緩沖帶，醫治上轉患者的同時減輕大醫院的壓力。有專家指出二級醫院也可轉型為康復型醫療機構，為家庭醫生轉向老年護理、社區康復、臨終關懷等多樣性分級診療服務提供依托［8］。

最重要的是在制度層面上做出安排、在機制層面上進行落實，改變醫院和社區衛生服務機構以利益為導向的松散式合作機制［9］。應將建立“全科-專科”轉診機制、增強與社區衛生服務機構的協同納入為公立醫院改革的重點內容；整體布局轉診資源，構建“全科-?？啤鞭D診區域網，改變現有“轉診醫療機構選項不多、轉診仍然是點對點的單一線性合作方式”的模式；制度上明確規范轉診程序、界定轉診過程責任，建立轉診指征和協同服務標準［10］，嚴格把控轉診質量，提高轉診到位率；構建“全科-專科”協同系統內部利益分配機制，充分調動二、三級醫院的積極性；形成有序有效的分級診療體系，實施步驟應是首先培養簽約居民就醫習慣，在居民下沉社區后強化其對家庭醫生的依從性，在此基礎上逐漸引導患者進行轉診和分診，從而形成急慢分治、全專聯動的分級診療格局。