全科醫(yī)生對醫(yī)療聯(lián)合體的認(rèn)知情況調(diào)查

袁生，蔡璐瑤，李正陽，王佳鑫，殷曉旭，盧祖洵，曹世義*

醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)作為國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要措施，旨在完善分級(jí)診療模式，合理分配醫(yī)療資源。近年來，全國各地的醫(yī)療系統(tǒng)對醫(yī)聯(lián)體的形式和具體實(shí)施方法進(jìn)行了卓有成效的探索與實(shí)踐［1-2］。全科醫(yī)生作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主體之一，在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等制度的實(shí)施中發(fā)揮著不可替代的作用，因此全科醫(yī)生對于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況可以真實(shí)反映目前醫(yī)聯(lián)體基層建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題。本研究旨在了解湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況，以期為相關(guān)政策的制定與實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年8月，選取2017年4—6月參加湖北省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生764例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成了培訓(xùn)要求的所有課程的學(xué)習(xí)并服從培訓(xùn)管理，且完成培訓(xùn)考試。

1.2 研究方法 本課題組參閱相關(guān)文獻(xiàn)與專家訪談意見，選取與全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知情況相關(guān)的指標(biāo)，編制調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括：（1）全科醫(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、工作年限、職稱及平均月收入；（2）全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度和支持度；（3）全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知情況，包括認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的好處、存在的困難及建議；（4）全科醫(yī)生所在機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)往來情況及其在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的參與情況。由本課題組成員發(fā)放問卷，由全科醫(yī)生自行填寫問卷，設(shè)定問卷填寫時(shí)間為30 min。共發(fā)放問卷764份，回收有效問卷749份，問卷有效回收率為98.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示；等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生的基本情況 749例全科醫(yī)生中，男471例（62.9%）；年齡31～40歲311例（41.5%）；文化程度為本科352例（47.0%）；工作年限11～20年297例（39.7%）；職稱為中級(jí)330例（44.1%）；平均月收入3 001～5 000元401例（53.5%，見表1）。

表1 749例全科醫(yī)生的基本情況Table 1 Sociodemographic characteristics of 749 GPs

2.2 全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度和支持度 60.8%（448/737）的全科醫(yī)生表示對醫(yī)聯(lián)體非常/比較熟悉，88.3%（646/732）的全科醫(yī)生表示對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)非常/比較支持。不同職稱全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的支持度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知情況 全科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的好處排在前3位的分別為減少患者的診療費(fèi)用（78.0%，584/749）、優(yōu)化醫(yī)療資源配置（72.5%，543/749）、減輕上級(jí)醫(yī)院的壓力（69.2%，518/749）；全科醫(yī)生認(rèn)為目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的困難排在前3位的分別為宣傳不夠致使居民不了解醫(yī)聯(lián)體（70.1%，525/749）、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善（68.8%，515/749）、難以協(xié)調(diào)上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系（56.2%，421/749）；全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的建議排在前3位的分別為上級(jí)醫(yī)院定期安排醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)（87.7%，657/749）、明確轉(zhuǎn)診指征并按指征確定是否需要上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)（77.4%，580/749）、上轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院的患者康復(fù)期如有必要必須下轉(zhuǎn)回原來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（74.4%，557/749，見表3）。

2.4 全科醫(yī)生所在機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)往來情況及其在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的參與情況 84.9%（626/737）的全科醫(yī)生所在機(jī)構(gòu)有定點(diǎn)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，33.3%（245/735）的全科醫(yī)生所在機(jī)構(gòu)有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流/業(yè)務(wù)指導(dǎo)；53.5%（394/736）的全科醫(yī)生經(jīng)常向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，83.1%（608/732）的全科醫(yī)生偶爾/從未收治過上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者（見表4）。所在機(jī)構(gòu)有無定點(diǎn)上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院、有無上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流/業(yè)務(wù)指導(dǎo)的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生對于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況整體較好，但應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的宣傳 本研究結(jié)果表明，60.8%（448/737）的全科醫(yī)生表示對醫(yī)聯(lián)體非常/比較熟悉，88.3%（646/732）的全科醫(yī)生表示對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)非常/比較支持。但仍有30.2%的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)政策不太/很不熟悉。一項(xiàng)關(guān)于安徽省醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知情況的調(diào)查研究結(jié)果顯示，有75.46%的醫(yī)務(wù)人員支持國家加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，同時(shí)也有超過30%的醫(yī)務(wù)人員表示對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)的政策不了解，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知度要明顯低于上級(jí)醫(yī)院［3］。全科醫(yī)生作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，在雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)首診等相關(guān)制度的建立和完善中發(fā)揮著不可替代的作用，因此，在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過程中，需要加強(qiáng)面向全科醫(yī)生的政策宣傳與解讀，使之熟悉醫(yī)聯(lián)體相關(guān)運(yùn)作流程和操作規(guī)范。與此同時(shí)，還應(yīng)注意到有70.1%（525/749）的全科醫(yī)生認(rèn)為目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的困難是宣傳不夠致使居民不了解醫(yī)聯(lián)體。因此在加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建設(shè)的同時(shí)，要注重面向社區(qū)、面向居民的醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的宣講與解讀。

表2 不同職稱全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度和支持度比較〔n（%）〕Table 2 GPs' levels of familiarity with and support of the medical association by professional and technical title

表3 全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知情況Table 3 Awareness level of the construction of medical association in the GPs

表4 全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的參與情況Table 4 Participation in dual referrals in the GPs

表5 所在機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)往來情況不同的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度比較〔n（%）〕Table 5 GPs' levels of familiarity with the medical association by contacts between the community health service institution and the higher level hospitals

3.2 全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知存在差異 本研究結(jié)果顯示，具有副高級(jí)職稱的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度要優(yōu)于無職稱、具有初級(jí)職稱的全科醫(yī)生。對于北京市的研究結(jié)果也顯示，醫(yī)生對于分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)隨著職稱級(jí)別的升高而明顯加強(qiáng)［4］。這可能是因?yàn)楦呒?jí)職稱的醫(yī)生多兼任行政職務(wù)，對醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策更為熟悉。但無職稱或具有初級(jí)職稱的全科醫(yī)生往往是工作在一線的醫(yī)務(wù)工作者，其對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知直接關(guān)乎社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，因此在進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策宣傳時(shí)要加強(qiáng)面向該類全科醫(yī)生的宣講工作，同時(shí)可鼓勵(lì)高級(jí)職稱的全科醫(yī)生發(fā)揮帶頭作用，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的經(jīng)驗(yàn)交流。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)往來密切的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度相對較好。這說明醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的業(yè)務(wù)往來會(huì)促進(jìn)全科醫(yī)生對于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知。因此要繼續(xù)大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約定點(diǎn)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的業(yè)務(wù)往來與經(jīng)驗(yàn)交流。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診制度需進(jìn)一步落實(shí) 本研究結(jié)果顯示53.5%（394/736）全科醫(yī)生經(jīng)常向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，83.1%（608/732）全科醫(yī)生偶爾/從未收治過上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的患者。可見上行轉(zhuǎn)診的比例明顯高于下行轉(zhuǎn)診。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院的患者成功下轉(zhuǎn)比例較低，數(shù)據(jù)分析顯示應(yīng)下轉(zhuǎn)比例約為8.3%，而實(shí)際下轉(zhuǎn)比例為4.25%［5］。相關(guān)系統(tǒng)綜述也提示，目前我國的雙向轉(zhuǎn)診以單向轉(zhuǎn)診為主［6］。其原因包括各級(jí)醫(yī)院對雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)可度不高、缺乏有效監(jiān)管制度以及經(jīng)濟(jì)利益分配轉(zhuǎn)移等［7］。總體而言，目前雙向轉(zhuǎn)診中的下行轉(zhuǎn)診實(shí)際轉(zhuǎn)診數(shù)量較低，這需要從患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方面的工作入手，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師培訓(xùn)以及醫(yī)療設(shè)備、藥品的配備，改善就醫(yī)環(huán)境［8-9］，面向患者和醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體政策的解讀宣傳，同時(shí)制度方面也需要進(jìn)一步細(xì)化，例如明確轉(zhuǎn)診指征，按指征確定是否需要上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)等［10］。

3.4 應(yīng)促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的合作與資源共享 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)之一就是要充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院牽頭引領(lǐng)作用，進(jìn)而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力［11］。因此應(yīng)鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療人才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展形式多樣的技術(shù)指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)交流，同時(shí)也可鼓勵(lì)全科醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。

綜上所述，本研究通過調(diào)查全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況，發(fā)現(xiàn)湖北省全科醫(yī)生對于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況整體較好，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的宣傳，并促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的合作與資源共享，調(diào)查結(jié)果可以為相關(guān)政策的制定與實(shí)施提供參考。隨著我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的持續(xù)推進(jìn)，應(yīng)始終重視全科醫(yī)生這一群體，使其理解醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵、支持醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，最終促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。