正反Trendelenburg體位對氣腹相關血流動力學變化的影響

譚薇，韓園，錢棟臣，鄭蒙蒙，齊敦益

（1.徐州醫科大學麻醉學院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州 221006）

腹腔鏡手術可以減輕手術操作對患者胃腸道的刺激，降低對腹膜的損傷程度，明顯縮短禁食和住院時間，所以被廣泛應用于臨床。

但是，一般超過10 mmHg的氣腹壓會引起明顯的血流動力學改變以及應激反應。氣腹對血流動力學的影響主要與腹內壓增高引起的前后負荷的改變，高碳酸血癥對心肌的直接抑制作用，以及其對周圍血管的作用有關[1]。此外，兒茶酚胺，腎素-血管緊張素系統以及血管加壓素的釋放量在氣腹期間均有增加。氣腹引起的不良心血管改變的特征是動脈壓（arterial pressure, AP）、中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）及體循環阻力（systemic vascular resistance, SVR）升高，心排血量（cardiac output, CO）下降。

幾乎所有的腹腔鏡腹部手術中常規應用正反Trendelenberg體位來優化腹膜內的視野。氣腹狀態合并特殊體位可能導致機體病理生理改變，使手術期間的麻醉管理更加復雜。正常的患者可以很好地耐受氣腹造成的血流動力學波動。但是隨著年齡的增長，血管硬化，心血管代償功能減退，對循環血量改變的適應能力降低，尤其對伴有高血壓、缺血性心臟病或其他并發癥的患者，氣腹對血流動力學的影響可能是災難性的。

目前研究發現，通過不同的測量技術觀察氣腹中體位對血流動力學的影響尚未得到相一致的結果，且既往關于正反Trendelenberg體位對腹腔鏡影響的研究以AP、平均動脈壓（MAP）的變化作為監測外周循環阻力的指標[2]，尚缺乏直接的證據證明對外周血管阻力的影響。

本研究旨在運用Flo Trac/Vigileo監測系統觀察氣腹對患者術中的影響并客觀的比較正反Trendelenburg體位對腹腔鏡腹部手術患者的血流動力學改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2017年5月徐州醫科大學附屬醫院收治擇期行腹腔鏡胃腸手術患者44例。患者平均年齡為58歲（30～65歲），平均體重61 kg（50～70 kg），ASA I或Ⅱ級。排除血壓不穩定（高/低血壓）、左心功能差、心律失常、心臟瓣膜性疾病、貧血、病態肥胖，以及嚴重的肝、腎、內分泌和心功能障礙患者。

1.2 方法

入室后建立常規監測，包括心電圖，有創血壓和血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導前15 min給予0.5 mg長托寧后，用咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg及苯磺酸順式阿曲庫銨0.3 mg/kg進行麻醉誘導。插管后，患者接受容量控制通氣。設置初始潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min。I︰E為1︰2，吸入氣氧濃度（FiO2） 100%。在整個手術過程中根據動脈血氣狀況調整呼吸參數，以保持PaCO2在35～45 mmHg，氣道壓力＜30 cmH2O。丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25～0.35 μg/（kg·min）、苯磺酸順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min）靜脈泵注進行麻醉維持，并根據術中狀況調整劑量。采用Pearlcare麻醉深度監測儀（浙江仙居一洋醫業有限公司）監測BIS，使BIS值維持在40～60。同時監測中心靜脈壓和食管溫度。將插入橈動脈的導管連接到第三代Flo Trac/Vigileo系統的換能器（上海愛德華醫療用品有限公司），每20 s連續更新MAP、心率（heart rate, HR）、每搏輸出量變異（stroke volume variation, SVV）及CO數據。血流動力學參數如HR、MAP、SVV、CO及SVR可以連續測量或由患者信息和CVP數據計算。手術切皮前給予瑞芬太尼1 μg/kg降低切皮刺激對血流動力學的影響。手術由同一組外科醫生以標準方式進行。所有患者主要處于仰臥位，用Verres針建立二氧化碳氣腹，使氣腹壓力維持在13～15 mmHg。根據手術要求分為A組（n=22）：采用反Trendelenberg位（頭高30°）。B 組（n=22）：采用Trendelenberg位（頭低30°）。術中氣腹時間＞2 h則從本實驗中排除。在首次血液動力學測量之前給予靜脈輸注復方電解質溶液8～10 ml/kg，使SVV＞13%。在術中靜脈輸注樂加（鈉鉀鎂鈣葡萄糖液）和羥乙基淀粉[6 ml/（kg·h），晶膠比1︰1]并根據出血量個體化補充血液流失量。在手術結束前30 min停止肌松藥泵注。關腹縫皮結束后，停止丙泊酚及瑞芬太尼輸注并使用氟比洛芬酯100 mg進行術后鎮痛。術后使用新斯的明常規拮抗，患者在手術室或轉移到麻醉恢復室拔管。

在急性和嚴重的血流動力學波動的情況下，采取以下醫療干預措施：對心動過緩（HR＜45次/min），靜脈推注劑量為0.6 mg的阿托品；對于低血壓（MAP＜60 mmHg），加快靜脈液體輸注速度或靜脈推注去氧腎上腺素；對于高血壓（MAP＞110 mmHg）可靜脈推注烏拉地爾。手術中需要推注血管活性藥物的數據從后續分析中排除。

1.3 觀察指標

本研究主要觀察并記錄術中HR、MAP、SVR、、CO及CVP。所有參數的基線值在氣腹前10 min且血流動力學平穩時進行記錄。分別于氣腹前10 min （T1）、氣腹即刻（T2）、氣腹后5 min改變體位時（T3）、氣腹后10 min（T4）、氣腹后30 min （T5），氣腹后60 min（T6）及氣腹結束恢復體位后1 min（T7）時記錄HR、MAP、CVP、SVR及CO。并記錄手術時間、氣腹時間及BIS值。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料均以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內多時間點的比較采用重復測量數據的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

術中有3例患者因氣腹持續時間＞2 h （A組2例，B組1例）及手術中使用降壓藥1例 （B組1例）被排除。剩余的40例患者在年齡、身高、體重、氣腹時間及手術時間等一般情況差異無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血流動力學指標水平的比較

兩 組 T1、T2、T3、T4、T5、T6及 T7的 CO、SVR、MAP、HR、CVP比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的CO、SVR、MAP、HR、CVP有 差異（F=8.675、21.911、35.716、9.020和 52.835，均P=0.000）；②兩組CO、SVR、MAP、HR水平無差異（F=0.200、0.118、0.573和0.627，P=0.658、0.733、0.454和0.433），兩組CVP水平有差異（F=34.984，P=0.000）；③兩組CO、SVR、MAP、HR變化趨勢無差異（F=2.045、1.248、2.081和0.943，P=0.087、0.308、0.082和0.478），兩組CVP變化趨勢有差異（F=23.053，P=0.000）。見表 2。

表1 兩組患者一般資料 （n =20，±s）

表1 兩組患者一般資料 （n =20，±s）

組別 年齡/歲 身高/cm 體重/kg 氣腹時間/h 手術時間/h A 組 58.550±6.770 167.800±5.754 61.500±6.613 3.510±0.304 4.470±0.385 B 組 59.200±7.113 166.000±7.053 60.250±5.829 3.515±0.272 4.490±0.351 t值 -0.292 0.883 0.627 -0.061 -0.168 P值 0.982 0.246 0.450 0.553 0.561

表2 兩組患者不同時間點血流動力學比較 （n =20，±s）

表2 兩組患者不同時間點血流動力學比較 （n =20，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 A組HR/（次 /min） 53.000±4.3877 57.400±9.7192） 56.550±7.3452） 61.350±7.1252） 62.850±8.6892）3） 65.150±10.1532）3） 61.300±11.6492）MAP/mmHg 77.950±13.578 95.700±12.8932） 95.150±13.6122） 92.700±10.3062） 84.900±10.7062）3）88.100±9.6732）3） 86.550±13.052）3）

續表2

3 討論

腹腔鏡手術因其降低術后疼痛，減少住院時間及圍手術期并發癥發病率的優勢現被廣泛用于各種腹部手術中。目前已知氣腹壓力的大小，基線血流動力學水平，患者心臟前負荷體積狀況，麻醉技術及藥物和測量工具都將影響到血流動力學結果。本研究采用Flo Trac/Vigileo監測系統連續測量血流動力學各項指標。Flo Trac/Vigileo監測系統是一種新的微創血流動力學監測系統，可以通過對動脈波形的分析，結合患者的個人資料來計算CO，不需要用其他方法進行定標。有研究顯示該監測系統在CO變化范圍內和各種臨床情況下可以準確反映CO[3-4]。本研究為排除有效循環血量不足對CO的影響，兩組患者在首次血液動力學測量之前給予靜脈輸注復方電解質溶液8～10 ml/kg，使SVV＞13%。

本研究觀察了氣腹中血流動力學的改變，證明氣腹初期患者的血流動力學已發生明顯變化，如MAP、CVP、SVR均升高，CO下降，HR增快。但是到目前為止臨床有關體位的影響卻沒有明確的、一致的研究結果，表明參與體位調節的影響因素較為復雜[5]。本研究發現在反Trendelenburg體位30°時，CVP明顯下降，但是HR、CO、MAP及SVR無明顯改變，而將患者置于Trendelenburg體位30°時，與MAP、CVP、CO均升高，SVR下降，HR基本保持不變。

氣腹可以導致膈肌上抬，使胸腔內壓力升高，靜脈回流受阻，回心血量降低，從而使CO減少10%～30%。壓力感受器反射能舒張血管，使HR稍有增高或保持不變[1]。ZUCKERMAN等[6]研究報道氣腹后左心室舒張末期容積（LVEDV）顯著減少，證明了胸腔內壓力的增高影響了靜脈血的回流。本實驗中觀察到患者氣腹后CO減少5%。與胸腔內壓的增高影響了靜脈血的回流有關，而心率的代償性增加可以緩解CO的降低。正常的CVP與心功能、血容量、血管張力及胸腔內壓力相關。氣腹后雖然靜脈回流受阻但腹內壓力增高從而導致CVP明顯升高。證明了CVP在氣腹狀態下不能準確反映心臟充盈。也有學者研究報道CVP增加是由于直接的氣腹壓力的影響而不是前負荷的的改變[6]。在本研究中，因為未監測胸腔內血容量（ITBV），所以具體機制還有待進一步研究分析。氣腹導致SVR的增加不僅是對CO減少的交感反射，還被認為由機械和神經體液因素共同介導的。氣腹后CO減少，機體交感神經興奮代償性的升高SVR以維持動脈血壓，SVR的升高又進一步降低CO，形成惡性循環。有大量研究表明神經體液的因素可能與兒茶酚胺，腎素-血管緊張素系統以及血管加壓素的釋放有關[7]。MAP升高則可能與體循環阻力升高及腹內壓對腹內臟器的壓迫致體循環血液重新分配有關。

已經有許多與氣腹頭高位相關的CO減少，升高和不變結果的文章報道。HOFER等[8]的研究中發現在Trendelenburg體位時CO顯著的降低。但在其他的研究報道中CO并不受Trendelenburg位置的影響[9]。本實驗發現當患者處于Trendelenburg體位30°時，與體位未改變時比較CVP、CO及MAP升高，SVR下降。其機制可能與頭低位時由于重力的影響使得下肢的血液迅速回流，導致心臟的前負荷顯著增加。頭低位后5 min SVR的降低可能與CO增加引起的交感神經反射減弱有關。Trendelenburg體位雖然在一定程度上可抵消氣腹壓力的機械壓迫對回心血量的減少作用，促使CO有一定的增加。然而，對于冠狀動脈硬化性疾病變尤其是伴有心室功能下降的患者，可能引起劇烈的容量和壓力變化，增加心肌耗氧。隨著氣腹壓力的增高（IAP為15 mmHg），本研究觀察到部分患者CVP顯著升高，CO進一步下降，SVR有進一步升高的趨勢。這可能由于高胸腔內壓使靜脈回流阻力進一步增加，使CO進一步降低，從而抵消了重力作用對回心血量的影響。交感神經反射性引起體循環阻力的升高相關。

DORSAY等[10]曾觀察了20°反向Trendelenburg體位可以導致CO減少11%。頭高位時，加上氣腹對血流動力學的協同作用可以使回心血量減少，CO和平均動脈壓下降。然而在ZUCKERMAN等[6]的研究中氣腹后反向Trendelenberg體位對血流動力學參數卻沒有影響。其相關機制并未明確。本研究將患者置于反Trendelenburg 30°位置發現可以導致CVP降低，而其他血流動力學參數幾乎不受影響。當氣腹與頭高位結合時，可以使患者回心血量進一步減少，身體位置的影響加強在氣腹期間CVP的降低。HACHENBERG等[11]也證明在腹腔鏡術中胸腔內血容量隨著頭高位而下降。其他血流動力學指標均未有明顯變化可能基于患者術前充足的心臟前負荷體積狀況，即更高的ITBV水平，心臟充盈更好相關。此外，CO是反映心泵功能的重要指標，除受前后負荷及心率的影響外還與心肌收縮性相關，在正常心功能及血管張力的調節下，代償性的心肌收縮增強將會使循環維持在臨床正常范圍。在相對較短的時間內機體可以得到很好的補償。

患者CO和SVR在氣腹后10 min代償機制啟動，大部分患者30 min可逐漸恢復到氣腹前水平。氣腹的刺激可以使血漿心鈉素（ANP）釋放增加，ANP具有強效的利尿利鈉作用，還可以舒張血管平滑肌，調節細胞鈣穩態等廣泛的生物學效應?？梢杂行Ь徑庋鲃恿W的劇烈波動[12-13]。少部分患者可延長到氣腹后60 min，這可能與少數患者有血管硬化，自身調節的功能下降，不能有效代償氣腹所致的血流動力學波動有關。但是在試驗中大部分患者的HR、MAP指標在氣腹后60 min仍然無好轉，一直延續到氣腹結束后初期，可能與氣腹二氧化碳吸收增加交感神經張力，釋放兒茶酚胺類物質導致MAP、HR及CO上升，對心臟產生正性肌力及速率作用。

綜上所述，氣腹可引起劇烈的血流動力學波動。反Trendelenberg體位對患者的血液動力學改變影響較小。與反Trendelenburg體位比較，在Trendelenburg體位時可以改善患者在氣腹條件下的血流動力學波動，減少對機體帶來的不良影響。但是對于患有心功能不全，伴隨前負荷的進一步增高，心血管風險更加明顯。掌握氣腹條件下一般患者的血流動力學變化的特點，有助于對接受腹腔鏡手術的高?；颊咦龀稣_處理。并且根據其血流動力學變化及時做出適當調整。