心理干預對老年結直腸癌患者術后認知功能及焦慮的影響

高曉軍，王勝，代志剛，高元麗，張印龍，于海，葛明月，邢文龍

（石河子大學醫學院第一附屬醫院 1.麻醉科，2.康復心理科，新疆 石河子 832008）

手術是腫瘤的治療手段，同時對患者身心造成應激，而老年患者機體健康狀態較差，心理承受能力較弱，因此老年患者圍手術期容易出現各類心理問題，其中心理應激最常見的情緒反應是焦慮[1]，影響手術效果，對患者日常生活及術后恢復均造成影響。圍術期心理應激是術后認知功能障礙（postoperative cognitive disfunction, POCD）的危險因素，本研究旨在探討圍手術期心理干預對老年腹部手術患者POCD的發生率及焦慮的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2～8月在石河子大學醫學院第一附屬醫院擇期行結直腸癌手術的老年患者50例。年齡65～75歲，ASAⅠ、Ⅱ級，受教育年限＞6年，手術時間3～6 h；術前2 d簡易精神智能狀態量表（mini-mental state examination, MMSE）評分＞23分。排除標準：合并小細胞肺癌患者；有神經、精神系統疾病，術前測試不依從、無法溝通，以及不能完成術后隨訪者；長期服用大量鎮靜劑或抗抑郁藥，有酗酒史、吸毒史或藥物依賴史；合并小細胞肺癌患者。按照隨機數字表法分為心理干預組（I組，結腸15例，直腸10例）和對照組（C組，結腸14例，直腸11例），每組25例。本實驗已在中國臨床實驗注冊中心注冊，并且已獲本院倫理評審委員會批準，所有患者簽訂知情同意書。

1.2 實驗方法

1.2.1 C組 術前2 d訪視患者，完成《患者心理需求調查問卷》，第1次焦慮自評量表（self-rating anxiety scale, SAS）、MMSE、連線測驗（trail making test, TMT）；術前1 d進行常規術前訪視，簽署手術麻醉知情同意書。手術當天進入手術室后進行第2次SAS評分，術后7 d完成第3次SAS評分，術后2周完成第4次SAS評分。

1.2.2 I組 根據《患者心理需求調查問卷》結果，由經過培訓的麻醉醫師有的放矢地于術前2 d、術前1 d、入手術室后、麻醉清醒后、術后2 d、術后5 d對患者進行健康教育和心理支持，每次交流15～30 min。

1.2.3 術前2 d、術前1 d、入手術室后的干預措施①術前2 d下午，耐心的與患者溝通，找出影響患者的不良因素，應用艾利斯合理情緒療法幫助患者調整情緒，緩解患者焦慮程度，告知患者本院該類手術目前的開展情況及手術成功率，取得患者的信任，使患者建立信心，患者能與醫護人員配合完成術前準備工作并進行各肌肉放松訓練、呼吸訓練。②手術前1 d的下午，向患者講解第2天進入手術室的大約時間及流程，向患者提供手術室、監護室、麻醉醫生及手術護士的照片并講述其環境，以緩解進入新環境而誘發的恐懼心理；暗示療法及示范脫敏，讓患者與已完成該類手術并恢復良好的患者交流，緩解患者的焦慮水平；提供中央音樂學院音樂治療研究中心錄制、解放軍衛生音像出版社出版的“高天-音樂減壓放松系列CD”，包括《小溪吟誦》、《高山悟語》、《大海遐想》、《草原冥想》4張，讓患者隨機選擇選擇其中2盤，每次聽音樂30 min；手術前1 d晚上讓家屬朋友陪同，給予家庭和社會支持。③手術當日入手術室前再次給予患者20 min音樂干預；患者進入手術室后，干預者主動介紹自己、手術室的環境和工作人員，談一些輕松的話題，分散患者注意力，使患者處于一個相對最佳身心狀態迎接手術治療，并進行第2次SAS測試。

1.2.4 麻醉清醒后、術后2、5 d的干預措施 患者清醒后及時告知手術過程順利、手術結果良好，讓患者安心；每次術后隨訪，告知患者恢復狀況及注意事項；告知積極配合治療和良好的心理狀態對治療和預后的重要性，并給予鼓勵和安慰，最大限度地解除患者焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，使之更好地配合治療；在患者條件允許的情況下，鼓勵患者盡早下床活動，以促進其腸胃功能恢復，避免長期臥床帶來的不適和并發癥以及對恢復的不利影響；及時與家屬溝通交流，配合醫生一起鼓勵患者，多關心、陪伴，樹立其生活的信心，積極樂觀地面對生活；讓家屬盡量滿足患者的需求，以滿足患者希望得到更多人同情和關心的愿望；術后可指導患者多聽喜歡的音樂，放松情緒，緩解焦慮心態。

1.3 麻醉方法

進入手術室后，患者前額粘貼腦電雙頻指數（BIS）傳感器電極貼，監測麻醉深度。均采用全憑靜脈麻醉；麻醉誘導藥物：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.6μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，完成氣管插管；麻醉維持藥物：靜脈以丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和鹽酸瑞芬太尼12～30μg/（kg·h）和順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h）持續泵入；術中維持血流動力學穩定，BIS維持在40～65，術畢停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入；手術結束送入恢復室，不使用拮抗藥物。術后采用酒石酸布托啡諾8～12 mg+酮咯酸氨丁三醇60 mg，生理鹽水稀釋到100 ml術后鎮痛。

1.4 觀察指標

設定觀察時間點：術前2 d（T0）、入室后靜臥5 min（T1）、麻醉誘導前即刻（T2）、切皮（T3）、術中2 h（T4）、術畢（T5）、拔管（T6）、術后 1 d（T7）、術后 2 d（T8）、術后 3 d（T9）、術后 7 d（T10）、術后 2 周（T11）。記錄 T0、T1、T10、T11的 SAS 評分 ；記錄 T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T9、T10等 10 個時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；T7、T8、T9、T10的 VAS 評分、下地活動時間；記錄蘇醒期躁動評分、術后惡心嘔吐情況；于T0、T7、T9、T10、T11隨訪記錄MMSE評分、TMT完成時間，MMSE評分較T0下降超過2分判定發生 POCD ；分別在 T0、T2、T5、T7、T8、T9時采集右頸內靜脈血，采用ELISA雙抗體夾心法測定神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）含量。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數資料以率（%）和構成比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數、受教育時間、手術種類、麻醉及手術時間、阿片類藥物、咪達唑侖、異丙酚用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組SAS評分比較

兩組患者SAS評分的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間SAS評分有差異（F=100.342，P=0.000）；②兩組間SAS評分有差異（F=83.503，P=0.000），I組與C組相比SAS評分較低，干預后焦慮程度相對較輕；③兩組SAS評分的變化趨勢有差異（F=20.559，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組MAP、HR比較

兩組患者MAP的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間MAP有差異（F=74.046，P=0.000）；② 兩組間MAP有差異（F=78.866，P=0.000），I組與C組相比MAP較低，干預后患者MAP波動較小；③兩組MAP的變化趨勢有差異（F=27.438，P=0.000）。兩組患者HR的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間HR有差異（F=413.110，P=0.000）；②兩組間HR有差異（F=279.430，P=0.000），I組與C組相比HR較低，干預后患者HR變化較小；③兩組HR的變化趨勢有差異（F=33.666，P=0.000）。見表 3。

2.4 術后一般情況比較

與C組比較，術后1、2 d惡心嘔吐（PONV）發生率差異無統計學意義（P＞0.05），下地活動時間I組縮短、蘇醒期躁動評分I組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表1 兩組一般資料比較 （n =25，±s）

表1 兩組一般資料比較 （n =25，±s）

組別 男/女/例年齡/（歲，±s）體重指數/（kg/m2，±s）受教育時間/（年，±s）結腸/直腸/例麻醉時間 /（h，±s）手術時間 /（h，±s）舒芬太尼/（μg，±s）瑞芬太尼/（mg，±s）咪達唑侖/（mg，±s）異丙酚/（mg，±s）C 組 12/13 68.6±4.3 25.0±0.9 5.9±4.6 14/11 4.0±1.1 3.5±1.0 36.7±6.1 1.8±0.6 3.1±0.8 1224.3±493.2 I組 10/15 67.9±3.5 23.9±1.9 6.3±4.0 15/10 3.9±1.2 3.6±1.1 36.2±5.8 1.7±0.5 2.9±1.0 1274.5±481.9 P值 0.569 0.071 0.071 0.463 0.774 0.896 0.883 0.976 0.668 0.653 0.939 χ2/t值 0.325 -1.642 -1.905 0.741 0.082 -0.133 0.149 0.03 -0.434 -0.454 -0.078

表2 兩組SAS評分變化 （n=25，±s）

表2 兩組SAS評分變化 （n=25，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 I組比較，P ＜0.05

組別 T0 T1 T10 T11 C 組 40.17±2.7451.62±6.711）2） 44.77±7.082） 37.82±2.472）I組 41.27±5.36 43.14±6.94 33.73±4.19 28.57±3.711）

兩組患者VAS評分的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間VAS評分有差異（F=20.529，P=0.000）；②兩組 VAS評分有差異（F=24.149，P=0.001），I組與C組相比VAS評分較低，干預后相對鎮痛效果較好；③兩組VAS評分的變化趨勢有差異（F=4.429，P=0.042）。見表5。

表3 兩組 MAP、HR 比較 （n =25，±s）

表3 兩組 MAP、HR 比較 （n =25，±s）

注：1）與Ⅰ組比較，P ＜0.05；2）與 T0比較，P ＜0.05；3）與 T1比較，P ＜0.05；4）與 T6比較，P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T9 T10 MAP/mmHg C 組 96±7 107±51）2） 111±41）2）3） 85±92）3） 82±72）3） 85±82）3） 115±61）2）3） 110±41）2）4） 105±41）4） 99±61）3）4）I組 94±8 99±42） 100±82） 84±62）3） 80±92）3） 83±42）3） 102±42）3） 98±84） 95±54） 88±54）HR/（次 /min）C 組 70±5 87±51）2） 90±41）2）3） 79±92）3） 80±82）3） 81±112）3） 97±51）2）3） 101±71）2）3）4） 92±81）2）3）4） 77±71）3）4）I組 71±8 74±82） 76±72） 78±62）3） 77±52） 79±62）3） 83±72）3） 86±82）3）4） 81±62）3） 65±92）3）4）

表4 兩組術后一般情況比較 （n =25）

表5 兩組VAS評分比較 （n =25，分，±s）

表5 兩組VAS評分比較 （n =25，分，±s）

組別 T7 T8 T9 T10 C 組 3.8±1.1 2.4±0.8 3.4±0.7 3.1±0.4 I組 3.7±0.9 2.4±0.5 2.6±0.6 2.2±0.7

2.5 兩組血清NSE含量比較

兩組患者血清NSE含量的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間血清NSE含量有差異（F=236.209，P=0.000）；②兩組間血清NSE含量有差異（F=252.259，P=0.003），I組與C組相比血清NSE含量較低，干預后神經細胞損傷相對較輕；③兩組血清NSE含量的變化趨勢有差異（F=17.301，P=0.001）。見表 6。

2.6 兩組MMSE評分比較

兩組患者MMSE評分的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間MMSE評分有差異（F=13.772，P=0.001）；②兩組間MMSE評分有差異（F=18.275，P=0,002），I組與C組相比MMSE評分較高，干預組認知功能損傷相對較輕；③兩組MMSE評分變化趨勢有差異（F=4.616，P=0.037）。見表7。

2.7 兩組TMT完成時間比較

兩組患者TMT完成時間的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間TMT完成時間有差異（F=19.705，P=0.000）；②兩組間TMT完成時間有差異（F=37.260，P=0.000），I組與C組相比TMT完成時間縮短，干預組認知功能損傷相對較輕；③兩組TMT完成時間變化趨勢有差異（F=15.173，P=0.000）。見表 8。

表6 兩組血清 NSE 含量變化 （n =25，ng/ml，±s）

表6 兩組血清 NSE 含量變化 （n =25，ng/ml，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 I組比較，P ＜0.05

組別 T0 T2 T5 T7 T8 T9 C 組 26.1±3.8 45.1±4.91）2） 58.4±6.51）2） 73.1±7.91）2） 54.9±6.41）2） 43.3±5.11）2）I組 25.3±3.9 27.5±4.2 47.9±7.11） 58.3±8.11） 45.3±4.21） 30.9±4.7

表7 兩組MMSE評分比較 （n =25，分，±s）

表7 兩組MMSE評分比較 （n =25，分，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 I組比較，P ＜0.05；3）與 T9比較，P ＜0.05

組別 T0 T7 T9 T10 T11 C 組 27.1±0.7 23.0±0.91）2） 24.5±1.11）2） 26.1±1.02）3） 27.0±0.83）I組 27.4±0.8 25.4±1.01） 26.5±0.9 27.3±0.9 27.3±0.7

2.8 兩組POCD發生率比較

與C組比較，術后1、3、7 d I組POCD發生率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表9。

表8 兩組 TMT 完成時間比較 （n =25，s，±s）

表8 兩組 TMT 完成時間比較 （n =25，s，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 I組比較，P ＜0.05；3）與 T7比較，P ＜0.05；4）與 T9比較，P ＜0.05

T9組別 T0T7 T10 T11 C 組 131.1±59.8 249.3±63.71）2） 190.1±59.32）3） 137.7±41.42）4） 120.5±43.9 I組 117.4±44.1 169.4±41.91） 125.3±41.73） 111.9±31.9 108.7±33.6

表9 兩組POCD發生率比較 例（%）

3 討論

POCD是指老年患者在手術后常出現中樞神經系統的并發癥，其臨床表現為輕度意識紊亂且傾向于幻想、記憶的遺忘、內心不安或無根據的恐懼、人格、社交能力及認知能力和技巧等的變化[2]。目前對于POCD的病因和發病機制尚處于探索階段，POCD是多因素協同作用的結果，如心理因素、基礎疾病因素、手術創傷、麻醉藥物、麻醉深度、低氧血癥、術后疼痛等[3]。有研究表明[4]，非心臟外科POCD在術后3和7 d發生率高達65.2%和40.0%。

術前焦慮和恐懼是老年患者一個突出的心理問題[5]，使患者對手術麻醉產生心理上的適應障礙，表現為圍術期產生一系列生理或心理的應激反應，對患者的治療、預后及心理健康產生負面影響。若對此情感性反應未引起足夠的重視，可增加麻醉及手術的危險性，誘發或加重術后認知功能異常。已有研究表明術前焦慮是術后譫妄的危險因素[6]。圍術期的應激反應是導致術后POCD發生的重要因素[7]。梁小妞等[8]認為焦慮癥狀患者認知功能障礙發生率是非焦慮患者的6.92倍。然而隨著手術時間的逼近，這種感覺還逐漸加重[9]。有研究表明圍術期采用普通護理的患者的焦慮人數比例為46.2%[10]。

20世紀進入生物-心理-社會醫學模式的轉變，人類的健康和疾病相互轉化過程不僅受生物因素的影響，而且與心理社會因素有密切關系[11]。隨著麻醉學的發展，強調在滿足鎮靜、鎮痛、肌松的同時，要重視患者的心理因素，緩解心理應激。心理干預是在心理學理論指導下對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，而發生向預期目標變化的過程[12]。有研究發現[13]，術前心理干預顯著減輕焦慮和有效降低非體外循環冠狀動脈搭橋術后早期認知功能障礙發生率，本實驗通過對I組實施圍術期心理干預，結果表明I組不同時間的患者的焦慮程度減輕、MAP、HR波動較小、血清NSE含量降低、MMSE評分升高、TMT完成時間縮短、POCD發生率降低，說明通過多次的心理干預，使患者對疾病有了更深刻的認識及負面情緒對疾病的轉歸的影響，幫助患者合理調控情緒，有效緩解圍術期患者的焦慮、減少了心理應激反應，解除了由于心理應激對認知功能的影響從而減少POCD發生；由于兩組術畢均給予鹽酸托烷司瓊止吐，術后均采用酒石酸布托啡諾和酮咯酸氨丁三醇鎮痛，術后1、2 d兩組患者VAS評分、PONV發生率比較差異無統計學意義；圍術期心理狀態和焦慮情緒會影響患者術后對疼痛的敏感性，而術后鎮痛裝置只能維持48 h，I組患者對疼痛有了進一步認識，對疼痛的耐受性增強，兩組術后3、7 d VAS差異有統計學意義，與已有的心理干預方法在緩解成年人疼痛方面的研究相符合[14-15]；術后恢復使用不同機制的鎮痛藥物鎮痛，有效緩解患者的疼痛，保證患者的睡眠，因為疼痛、睡眠欠佳都是POCD的危險因素；通過干預使患者對全身麻醉蘇醒時可能會出現的不適有一定的了解，并術前教會患者如何配合拔管，減少蘇醒期躁動的發生；干預后，由于對患者疾病錯誤認知的糾正及情緒的合理管理，I組患者各個時間點生命體征更加平穩，減少了MAP、HR劇烈波動導致的并發癥及對認知功能的影響，并且促使患者盡早下地活動，加速胃腸道功能的恢復。通過干預后減少中樞神經系統的損害，I血清NSE含量降低，進一步說明圍術期心理干預對減少認知功能障礙發生的影響。

目前，臨床上用于評估麻醉手術后認知功能的方法尚未統一標準化，主要通過神經心理學測試評估患者手術前后在智力、人格及認知等方面的改變；血清NSE特異地分布于于神經元、神經內分泌細胞及少突膠質細胞內，與POCD的發生相關[16]，是一種可以預測POCD的血清學生化指標[17]。本實驗選擇較為常用的MMSE與TMT 2種方法聯合使用來判斷認知功能，通過測定血清NSE含量來判斷腦損傷。年齡是已經確定的POCD的危險因素，老年患者的POCD發生率是年輕病人的2～10倍[18]；有研究表明普外科手術POCD發生率較高[19]。目前POCD缺乏有效的診治方法和藥物，故對POCD的一級預防可能是最有效的治療策略，所以對老年行腹部手術的患者行圍術期心理干預顯得尤為重要。

綜上所述，圍術期心理干預可改善老年患者術后POCD及焦慮狀況，其可能機制是通過心理干預緩解患者圍術期焦慮，減輕心理應激，從而減弱心理應激對學習和記憶的干擾以及對海馬的損害，是一種值得推廣的預防老年患者術后POCD的方法。