創(chuàng)傷骨折術后對隱性失血的認識

茍永勝 李海波

摘 要：創(chuàng)傷骨折手術后常常存在隱形失血，其可能導致圍手術期患者貧血、感染、死亡風險增加。隱性失血的隱蔽性，在臨床工作中往往被臨床醫(yī)務人員忽視，因此，認識隱性失血的重要性，采取有效措施防治隱性出血對機體所致的負面影響，將有助于患者快速康復。為此，本文就隱性失血的研究歷史及定量計算方式、發(fā)生機制、影響因素、危害及防治措施等方面加以綜述。

關鍵詞：創(chuàng)傷骨折；手術；隱性失血

中圖分類號：R683 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.014

文章編號：1006-1959（2018）15-0041-03

Understanding of Recessive Hemorrhagic Loss after Traumatic Fracture

GOU Yong-sheng，LI Hai-bo

（Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Shuangliu District，Chengdu 610200，Sichuan，China）

Abstract：Recessive hemorrhagic loss often occurs after traumatic fracture surgery，which may increase the risk of anemia，infection and death in perioperative patients.The concealment of recessive hemorrhagic loss is often neglected by clinical medical staff in clinical work.Therefore，it is important to recognize the importance of recessive hemorrhagic loss and take effective measures to prevent the negative effects caused by recessive bleeding to the body，which will help patients to recover quickly.This article reviews the history of recessive hemorrhagic loss and its quantitative calculation，occurrence mechanism，influencing factors，hazards and prevention measures.

Key words：Traumatic fracture；Operation；Recessive hemorrhagic loss

隨著創(chuàng)傷骨折手術技術的不斷改進與發(fā)展，使術中失血量顯著減少[1]。然而，圍手術期失血仍是臨床關注的重點，在臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)圍手術期存在著與創(chuàng)傷或手術中失血不符的丟失，從而推測可能存在隱性失血，尤其易發(fā)生在老年髖部周圍骨折及胸腰椎骨折。據(jù)報道老年股骨轉子間骨折行髓內固定后隱性失血量可達到總失血量的80%，數(shù)倍于圍術期的顯失血，由于隱性失血的隱蔽性，極易被臨床醫(yī)務人員忽視，而影響患者術后康復[2]。因此，隱性失血在創(chuàng)傷骨折圍手術期管理中，逐漸被關注與重視。

1隱形失血在創(chuàng)傷骨折的研究歷史及計算方式

早在1966年，Nalson等在研究中報道了圍手術期手術患者除顯性失血外，存在隱形失血。1975年，Sykes等研究報道對術中失血量的評估包括隱性失血量。1981年，Erskine等研究分析手術創(chuàng)傷導致血液進入組織間隙及關節(jié)腔內是隱性失血的主要原因，McManus等研究證實采用放射性同位素標記紅細胞，術后大量標記過的紅細胞進入組織間隙，未參與體循環(huán)。Smith GH等[2]研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者傷后至術前期間，血紅蛋白即有明顯降低，最高可達23 g/L。Foss NB等[3]報道了髖部骨折分別采用鋼板螺釘內固定術、髓內釘內固定術、髖關節(jié)置換術等不同手術方式，患者圍術期總失血量及隱性失血量存在顯著差異。劉永皚等[4]報道了對于胸腰椎骨折不同距離傷后時間下行胸腰椎骨折手術都存在隱形失血，且不同距離傷后時間下手術患者隱形失血量存在顯著差異。總之，隱性失血在創(chuàng)傷骨折中，越來越引起創(chuàng)傷骨折醫(yī)師重視與關注。

隱性失血即體內不可見的丟失部分，大體公式為：隱性失血量=總失血量-顯性失血量。顯性失血量=術中顯性失血量+術后顯性失血量（包括切口引流量及切口滲血量等）。對總失血量計算，目前普遍采用Gross提出的線性方程進行計算。總失血量=1000×紅細胞丟失量（L）/Hct平均，Hct平均=1/2×（Hct術前+Hct術后），紅細胞丟失量=PBV×（Hct術前-Hct術后）；PBV即患者血容量，PBV計算目前普遍采用Nadler等提出的公式：男性患者PBV=0.3669×身高（m）3+0.03219×體重（kg）+0.6041；女性患者PBV=0.3561×身高（m）3+0.03308×體重（kg）+0.1833。

2創(chuàng)傷骨折圍術期隱性失血的發(fā)生機制

2.1血管損傷 由于原發(fā)創(chuàng)傷、手術創(chuàng)傷導致骨折端及周圍軟組織等血管損傷，尤其是微小血管損傷，滲血入關節(jié)腔、組織間隙等導致隱性失血的產生。國外學者Foss NB等[3]研究發(fā)現(xiàn)，由于術前創(chuàng)傷骨折導致失血，即血紅蛋白的隱性丟失；手術創(chuàng)傷，難以徹底止血導致術后繼續(xù)隱性失血。Mcmanus術前通過放射性同位素標記紅細胞，術后發(fā)現(xiàn)部分標記過的紅細胞進入組織間隙，未參與體液循環(huán)，因此造成隱性失血。

2.2藥物 在創(chuàng)傷骨折患者中，非甾體類抗炎藥、抗凝藥物使用較為普遍。此類藥物的應用既加重了原發(fā)創(chuàng)傷部位的失血，也易誘發(fā)消化道潰瘍等體內其他部位的失血。如阿司匹林等非甾體類抗炎藥物通過抑制血栓素合成酶，從而抑制血小板聚集，導致圍術期失血增加。Bell TH等[5]研究表明，不同抗凝藥物作用效應不同，導致隱性失血的量亦存在差別。

2.3溶血反應 圍術期各種原因導致的紅細胞受損、缺血缺氧導致纖溶激活及補體系統(tǒng)介導的紅細胞裂解而產生溶血反應[6]，包括有效循環(huán)血量的改變、機體應激、止血帶的使用、輸血、麻醉藥物的使用、創(chuàng)傷及手術操作等機械損傷如切口牽拉、內固定物植入、電刀刺激、負壓吸引等。

3創(chuàng)傷骨折圍手術期隱性失血的影響因素

3.1患者自身因素 患者自身因素包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、基礎疾病及創(chuàng)傷嚴重程度等多因素，可能影響圍手術期隱性失血。隨著年齡增長，外周毛細血管張力調節(jié)能力逐步減退，代償能力逐步減弱，導致圍手術期血液易滲入組織間隙，導致隱性失血明顯增加[7]。徐浩等[8]對比研究發(fā)現(xiàn)高齡組總失血量及隱性失血量均顯著高于年輕組。Smith GH等[9]研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉子間骨折后男性平均血紅蛋白值顯著低于女性血紅蛋白值，與正常現(xiàn)象不符，提示男性隱性失血量更大。Shen HL等[10]研究結果也表明：男性患者總失血量及隱性失血量均較女性患者高。Prasad N等[11]研究認為，患者性別、體重指數(shù)未明顯影響患者圍手術期隱性失血。另外，創(chuàng)傷程度包括骨折類型、是否合并糖尿病、高血壓病、凝血性疾病等因素都可能會影響創(chuàng)傷骨折患者圍手術的隱性失血。Kumar D等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在股骨頸骨折、股骨轉子間骨折、股骨轉子下骨折三種不同骨折類型，隱性失血量存在明顯差異。

3.2手術與操作相關因素 手術入路、手術方式損傷、手術時機、手術時間、術中溫度、手術體位、內固定種類等均可能影響圍手術期隱性失血量。鄧天瓊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱前路手術隱性失血量明顯高于脊柱后路手術。Huang YH等[14]研究發(fā)現(xiàn)，不同手術方式也存在不同手術失血量。錢邦平等[15]研究報道，不同手術時間也影響圍手術期的隱性失血。另外，隱性失血與術中是否應用止血帶、術后是否加壓與引流相關。Li B等[16]研究報道，在行全膝關節(jié)置換術老年患者中，使用止血帶組隱性失血量與失血總量明顯高于非止血帶組，而Shen HL[10]等研究認為止血帶雖可增加隱性失血量，但與非止血帶組比較，兩組總失血量差異并無統(tǒng)計學意義。Bell TH等[5]研究發(fā)現(xiàn)術畢松解止血帶比并止血較切口閉合后再松止血帶有更低的失血量。在創(chuàng)傷骨折中常需放置引流管，而術后臨時夾閉引流管可使切口內滲血形成一定壓力，可減少術后隱性失血，同時血腫內含大量凝血因子及血小板，促使血管周圍形成血凝塊，而減少隱性失血。彭軍等[17]研究表明，術后暫時夾閉引流管可減少術后失血量。

3.3其他因素 反復抽血化驗、輸血、創(chuàng)傷或手術本身導致的機能應激反應及全身炎性反應綜合征等導致紅細胞的大量破壞、喪失均可增加隱性失血。自體血回輸是隱性失血的重要因素之一。而李征[18]、Shen HL等[10]學者研究認為，雖然自體血回輸患者總失血量與隱性失血均較大，但隱性失血量所占總失血量的比例并無明顯差異。因此，自體血液回輸是否增加術后隱性失血量有待進一步驗證。

4創(chuàng)傷骨折圍手術期隱性失血的危害與防治

創(chuàng)傷骨折圍手術期隱性失血對機體造成的負面效益主要包括：①隨著體內血紅蛋白、白蛋白丟失影響術后切口愈合；②血紅蛋白降低，導致機體氧合降低，而增加心肺功能負荷，尤其老年患者導致臥床并發(fā)癥增加、術后功能康復延遲。另一方面，導致輸血量及輸血率增加，不僅增加輸血相關感染風險、影響機體免疫功能，而且增大患者及社會的經濟負擔。

術前需詳細了解影響創(chuàng)傷骨折患者圍手術期隱性失血的參與因素，包括年齡、性別、體重指數(shù)、損傷程度、骨折類型、擬行內固定方式、原有基礎疾病等，對多因素高危隱性失血患者，需提高警惕，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能[19]。積極處理原有基礎疾病，如對高血壓患者控制血壓，對糖尿病患者監(jiān)控血糖，對消化道潰瘍患者使用質子泵抑制劑抑酸，必要時藥物預防應激性潰瘍發(fā)生。術前通過評估患者出血與血栓相關風險，給予抗凝藥物或止血藥物。術前通過血紅蛋白監(jiān)測結合患者年齡、營養(yǎng)狀態(tài)，決定是否補充鐵劑與葉酸，降低術后輸血率[20]；對于非營養(yǎng)不良性貧血患者，評估是否給予促紅細胞生產素治療；術前制定合理的手術、麻醉、操作方案，包括盡可能使用創(chuàng)傷骨折微創(chuàng)技術、術中控制性降壓等。術中合理使用止血藥物，如局部或靜脈應用氨甲環(huán)酸[21-23]、局部應用腎上腺素類用藥[24]；術中徹底止血、操作輕柔，避免粗暴，避免軟組織額外創(chuàng)傷，術中自體血回輸；術畢松解止血帶并止血；術后密切觀察引流情況，必要時夾閉引流管；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，綜合評估是否給予輸液、輸血治療。總之，全面、及時、正確評估創(chuàng)傷骨折患者圍手術期隱性失血，術前、術中、術后采取相應的應對措施，對防治圍手術期貧血至關重要。

5展望

在創(chuàng)傷骨折領域，由于隱性失血的隱蔽性，隱性失血越來越受到臨床醫(yī)師關注與重視，并成為圍手術期術后關注的重要內容。隱性失血影響因素眾多復雜，存在個體差異，隱性失血機制尚不完全清楚，有待進一步探索研究，有利于有效控制圍手術期失血，減少臨床輸血用量，并降低輸血相關并發(fā)癥。止血與抗凝是創(chuàng)傷骨折圍手術期管理中的一對矛盾，如何揚長避短，既能減少圍手術期隱性失血，又能達到預防深靜脈血栓的發(fā)生，是未來臨床研究的方向；常規(guī)止血藥物、抗凝藥物的有效性及安全性，仍需前瞻、隨機大樣本的對照研究，如何探索尋求新的抗凝、止血藥物仍是臨床研究的重點。

參考文獻：

[1]Reininga IH，Zijlstra W，Wagenmakers R，et al.Minimally invasive and computer-navigated total hip arthroplasty：a qualitative and systematic of the literature[J].BMC Musculoskelet Disord，2010（11）：92.

[2]Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss after hip fracture [J].Injury，2011，42（2）：133-135.

[3]Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br，2006，88（8）：1053-1059.

[4]劉永皚，華誠峰.胸腰椎骨折手術隱性失血的臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2014，27（9）：1181-1183.

[5]Bell TH，Berta D，Ralley F，et al.Factors affecting perioperative blood loss and transfusion rates in primary total joint arthroplasty：a prospective analysis of 1642 patients[J].Can J Surg，2009，52（4）：295-301.

[6]叢宇，趙建寧.人工關節(jié)置換術后失血的相關研究[J].醫(yī)學研究生學報，2010（12）：1332-1336.

[7]陳良龍，王萬春，毛新展，等.老齡患者全髖膝關節(jié)置換術失血量的及時評估和處理[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2007，32（2）：316-319.

[8]徐浩.全膝關節(jié)置換術隱性失血及其危險因素研究[D].青島大學，2009.

[9]Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，el al.The hidden blood loss after hip fracture[J].Iniury，2011，42（2）：133-135.

[10]Shen HL，Li Z，F(xiàn)eng ML，et al.Analysis on hidden blood loss of total knee arthroplasty in treating knee osteoarthritis[J].Chin Med J（Engl），2011，124（11）：1653-1656.

[11]Prasad N，Padmanabhan V，Mullaji A.Blood loss in total knee arthmplasty：an analysis of risk factors[J].Int Orthop，2007，31（1）：39-44.

[12]Kumar D，Mbako AN，Riddick A，et al.On admission haemoglobin in patients with hip fracture[J].Injury，2011，42（2）：167-170.

[13]鄧天瓊，張怡五，王曉勇，等.脊柱術后隱性失血量與脊柱手術方式相關性的初步探討[J].重慶醫(yī)學，2008，37（19）：2171-2172.

[14]Huang YH，Ou CY.Significant Blood Loss in Lumbar Fusion Surgery for Degenerative Spine[J].World Neurosurg，2015，84（3）：780-785.

[15]錢邦平，邱勇，喬軍，等.全椎弓根螺釘矯正青少年特發(fā)性脊柱側凸術中出血量及手術時間的影響因素分析[J].解剖與臨床，2011，16（2）：124-126.

[16]Li B，Wen Y，Wu H，et al.The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty[J].Int Orthop，2009，33（5）：1263-1268.

[17]彭軍，譚榮，馬華松，等.脊柱側凸術后夾閉引流管對引流量影響的觀察[J].實用骨科雜志，2011，17（12）：1102-1104.

[18]李征，曹光磊，沈惠良.全膝關節(jié)置換術的隱性失血及影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（9）：831-834.

[19]楊越華，蔣雷生.髖膝關節(jié)置換及髖部骨折內固定術后隱性失血[J].國際骨科學雜志，2011，32（5）：289-292.

[20]Theusinger 0M，Leyvraz PF，Schanz U，et al.Treatment of Iron deficiency anemia in orthopedic surgery with intravenous iron：efficacy and Iimits：a prospective study [J].AnesthesioIogy，2007，107（6）：923-927.

[21]高宏梁，黃勝，吳鋒鋒，等.關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對高齡人工股骨頭置換術后失血的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（2）：480-481.

[22]彭浩，梁篤，李保林.氨甲環(huán)酸對老年股骨頸骨折半髖關節(jié)置換術患者圍手術期失血量與輸血率的影響[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2017，9（2）：104-107.

[23]盧永偉，王銀海，顧連華.氨甲環(huán)酸應用于股骨粗隆間骨折圍手術期的臨床療效評價[J].中國生化藥物雜志，2017（4）：268-270.

[24]裴方，王琛，查國春，等.全膝關節(jié)置換術中局部應用腎上腺素聯(lián)合氨甲環(huán)酸的術后止血效果分析[J].徐州醫(yī)學院學報，2017，37（8）：537-541.

收稿日期：2018-5-3；修回日期：2018-5-13

編輯/楊倩