瑞芬太尼劑量差異復合七氟醚對行全身麻醉剖宮產患者血流動力學的影響

胡乃光，王莉萍，王艷粉，周銳鋼

（河南能源鶴煤公司總院手術室麻醉科，河南 鶴壁 458000）

對于正常分娩存在困難的產婦，臨床通常實施剖宮產手術分娩。目前，剖宮產手術多采用椎管內麻醉，而存在椎管內麻醉禁忌證者，如凝血功能異常、血小板減少、脊柱畸形等，則需全身麻醉[1]。保證產婦及新生兒生命安全是每個麻醉醫師的責任，如何選擇一種安全有效的麻醉方式以確保剖宮產手術成功并保證母嬰安全成為麻醉醫師重點關注的問題。近年來，瑞芬太尼因起效快、代謝迅速且體內無蓄積等優點在國內外產科麻醉中得到廣泛應用，但易透過胎盤對新生兒產生呼吸抑制，所以在應用劑量上有一定的依賴性[2-3]。本研究以我院收治的需行全身麻醉剖宮產術的產婦為研究對象，采用不同誘導劑量的瑞芬太尼復合七氟醚吸入麻醉，觀察產婦血流動力學變化及新生兒狀況，旨在探討瑞芬太尼應用于全身麻醉剖宮產術的最佳誘導劑量，為臨床實踐提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月—2017年6月收治的171例需行全身麻醉剖宮產術產婦為研究對象，納入標準：①足月妊娠，初次接受剖宮產；②均符合剖宮產手術指征；③有椎管內麻醉禁忌證；④美國麻醉醫師協會（ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；⑤對本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①存在胎兒窘迫者；②合并妊娠高血壓者。按隨機數字表法分為三組，各57例。A組年齡22～35歲，平均年齡（29.5±3.4）歲；身高155～165 cm，平均身高（162.3±6.5）cm；孕周38～40周，平均孕周（38.2±0.5）周；體質量63～76 kg，平均體質量（70.3±6.7） kg；B組年齡23～35歲，平均年齡 （29.3±3.3）歲；身高153～167 cm，平均身高（163.4±6.8）cm；孕周37～40周，平均孕周（38.5±0.6）周；體質量62～75 kg，平均體質量（70.1±6.5）kg；C組年齡22～34歲，平均年齡（29.0±3.1）歲；身高154～164 cm，平均身高（162.6±6.5）cm；孕周38～39周，平均孕周（38.0±0.4）周；體質量62～77 kg，平均體質量（71.2±6.5）kg。三組年齡、身高、孕周、體質量等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①術前均常規禁食8 h，禁飲4 h。②進入手術室后給予心電圖、脈搏、無創血壓、血氧飽和度（SpO2）等監測，并給予面罩吸氧。③開放上肢靜脈，靜脈滴注復方電解質注射液，靜脈推注0.5 mg戊乙奎醚、10 mg地塞米松。④手術區域消毒鋪巾，然后以七氟醚吸入誘導麻醉，氧流量設置為6～8 L/min，揮發罐開至6%～8%[5]，觀察產婦意識情況，待其神志消失后，靜脈推注瑞芬太尼（A組劑量為0.5 μg/kg，B 組為 1.0 μg/kg，C 組為 1.5 μg/kg），并給予喉罩控制呼吸，頻率設置為12～14次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，囑手術醫師開始手術。⑤剖宮產手術過程中全程吸入七氟醚維持麻醉，氧流量設置為2 L/min，揮發罐開至3%，電腦雙頻指數為35～45，二氧化碳分壓為35～45 mmHg。⑥開始切子宮時，靜脈推注0.05 mg/kg維庫溴銨，胎兒娩出斷臍后，立即給予10 U縮宮素靜脈推注，同時靜脈滴注500 mL林格液（加入10 U縮宮素），以0.01 mg/（kg·h）靜脈泵注瑞芬太尼。⑦觀察產婦子宮收縮情況，如胎兒娩出后5 min產婦子宮收縮欠佳，則子宮注射250 μg卡前列素氨丁三醇注射液，促進子宮收縮[6]。⑧術后常規復蘇，待產婦意識清醒，恢復自主呼吸，脫氧觀察SpO2，確定無異常后拔除喉罩。

1.3 觀察指標

①血流動力學變化情況。觀察記錄三組麻醉誘導前、切皮時、胎兒取出時產婦的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）；②阿氏評分（Apgar評分）[7]。于新生兒出生后1 min、5 min、10 min時采用Apgar評分法評價新生兒身體狀況，滿分為10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。③統計三組新生兒加壓給氧及氣管插管例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析處理數據，計量資料以“±s”表示，組間比較采用方差分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間血流動力學變化情況比較

麻醉誘導前，三組SBP、DBP、HR、MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；切皮及胎兒取出時，B、C兩組SBP、DBP、HR、MAP較麻醉誘導前顯著下降，且均明顯低于同期A組，C組明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；切皮時與胎兒取出時三組SBP、DBP、HR、MAP組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組新生兒Apgar評分比較

出生1 min時，C組新生兒Apgar評分明顯低于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；出生5 min、10 min時，三組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 三組新生兒加壓給氧及氣管插管情況比較

出生1 min時，C組新生兒出現呼吸抑制12例（21.05%），其中重度2例，輕度10例，給予加壓氧復蘇及納洛酮拮抗后均恢復自主呼吸，B組出現輕度呼吸抑制1例（1.75%），給予加壓氧復蘇及拍足刺激后恢復正常呼吸，A組未出現呼吸抑制新生兒。C組新生兒呼吸抑制發生率明顯高于B組和A組，差異有統計 學 意 義（χ2=8.680，P=0.003 ；χ2=11.270，P=0.001）。三組新生兒均未行氣管插管。

表1 三組不同時間血流動力學變化情況比較

表2 三組新生兒Apgar評分比較

3 討論

在行剖宮產術的產婦中存在椎管內麻醉禁忌證者則需另選擇一種安全有效的麻醉方式。瑞芬太尼是一種短效μ型阿片受體激動劑，具有起效快、鎮痛維持時間短的特點，其鎮痛強度與芬太尼相當[8]。研究發現，瑞芬太尼的有效生物學半衰期為3～10 min[9]，在有效期內一方面可抑制氣管插管時產婦的血流動力學應激反應，另一方面卻存在降低心率及血壓的可能。七氟醚是一種吸入型麻醉劑，目前已廣泛應用于剖宮產術中，雖然誘導迅速、代謝較快，但會部分抑制縮宮素的作用，且抑制強度與劑量呈正相關，因此，臨床實踐中多采用低濃度七氟醚吸入與阿片類藥物聯合麻醉，可取得較平穩的麻醉效果。本研究采用不同誘導劑量瑞芬太尼復合七氟醚吸入麻醉，旨在觀察瑞芬太尼劑量差異對全麻剖宮產術產婦及新生兒的影響。結果發現，該麻醉方式實施后三組血壓和心率均不同程度的降低。可能是麻醉前產婦存在精神緊張、焦慮情況，血壓和心率往往比平時偏高[10-11]，而實施全身麻醉后上述心理因素逐漸消失，血流動力學指標均有所下降。當瑞芬太尼誘導劑量為0.5 μg/kg時，產婦的SBP、DBP、HR、MAP指標略有下降，但仍處于較高狀態，提示瑞芬太尼誘導劑量不足；當瑞芬太尼誘導劑量為1.0 μg/kg時，上述血流動力學指標明顯低于麻醉前，且各項指標基本保持穩定（切皮時與胎兒取出時的SBP、DBP、HR、MAP指標無統計學差異），提示麻醉效果較好；而當瑞芬太尼誘導劑量為1.5 μg/kg時，產婦的SBP、DBP、HR、MAP指標與麻醉前比較顯著下降，且部分產婦出現心動過緩或低血壓現象，提示麻醉劑量過大。總之麻醉誘導后產婦心率減慢、血壓下降，且隨著瑞芬太尼劑量的增加，抑制血流動力學的作用越來越明顯，提示瑞芬太尼應用于全麻剖宮產術中具有劑量依賴性，誘導劑量為1.0 μg/kg時對產婦心率及血壓的控制效果最佳。瑞芬太尼引起產婦血流動力學改變的可能機制分析如下：瑞芬太尼可抑制中樞神經系統，調節中樞迷走神經；還可直接作用于血管，促使血管內皮細胞釋放前列環素及一氧化氮，引起內皮依賴性血管舒張。

在全麻剖宮產手術中，麻醉既要有效抑制手術的應激反應，又要避免麻醉藥物對胎兒造成影響。瑞芬太尼具有較強的親脂性，極易透過胎盤屏障進入胎兒體內，不過，它可迅速代謝分解，不會蓄積，因此，對新生兒影響較小[12]。國外研究者發現，瑞芬太尼在各年齡段小兒體內的半衰期均明顯低于成人，平均半衰期約為3.4～5.7 min，且年齡越小體內消除越快，在新生兒體內清除最快[13]。有研究結果證實，一定血漿濃度的瑞芬太尼并不會抑制新生兒呼吸，不會對新生兒Apgar評分產生影響[14]。本研究結果顯示，當瑞芬太尼劑量為0.5 μg/kg和1.0 μg/kg時，新生兒未出現明顯呼吸抑制現象，與上述觀點基本一致。當瑞芬太尼誘導劑量為1.5 μg/kg時，出生后1 min的Apgar評分明顯低于劑量為0.5 μg/kg組和1.0 μg/kg組，呼吸抑制發生率高達21.05%，提示瑞芬太尼誘導劑量為1.0 μg/kg及以下時，對新生兒是安全的。出生時1 min的Apgar評分反映的是新生兒在子宮中的氧合情況，而出生后5 min的評分結果則反映了新生兒出生后的身體改善情況[15]，本研究結果顯示，出生5 min、10 min時，三組新生兒Apgar評分均在9分以上，且在正常范圍之內，進一步證實瑞芬太尼在新生兒體內的代謝速度較快，呼吸抑制作用比較短暫。

綜上所述，瑞芬太尼誘導劑量為1.0 μg/kg時，復合七氟醚應用于全麻剖宮產術中的麻醉效果最佳，可穩定術中血流動力學指標，且基本不會對新生兒產生呼吸抑制，安全性較好。需要強調的是，瑞芬太尼的使用必須謹慎，而且要求麻醉醫師具備豐富的麻醉操作經驗，在使用過程中嚴密監測產婦及新生兒生命指征，確保母嬰安全。